Herzschrittmacher

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Datei:Pacemaker GuidantMeridianSR.jpg
Moderner Einkammerschrittmacher der Fa. Guidant (explantiert nach regulärer Batterieerschöpfung)
Datei:Herzschrittmacher auf Roentgenbild.jpg
Herzschrittmacher auf einem Röntgenbild (CR)

Ein Herzschrittmacher oder Pacemaker (PM) (englisch „der Schrittmacher“) ist ein medizinisches elektrisches Gerät, das die Herzfrequenz bei zu langsamem Herzschlag (Bradykardie) beschleunigen kann.

Streng genommen sind auch die biologischen Herzbestandteile des Sinusknotens und des Atrioventrikularknotens „natürliche Herzschrittmacher“, die Teile des physiologischen Erregungsleitungssystems sind, der Ausdruck wird aber ganz überwiegend für die künstlichen benutzt.

Neuere Schrittmacher haben darüber hinaus weitere Funktionen:

Herzschrittmacherfunktionen sind auch in ICDs integriert, um das Herz wieder in den richtigen Rhythmus zu bringen, nachdem es aus dem Flimmern „herausgeschockt“ wurde.

Herzschrittmacher sind nach langen Jahren der technischen Verbesserung mittlerweile sichere und gut funktionierende Systeme, die die chronische Medikamentenbehandlung von langsamen Herzrhythmusstörungen praktisch überflüssig gemacht haben. Das Durchschnittsalter bei der Erstimplantation beträgt derzeit 75 Jahre.

Das Aggregat, im Volksmund oft fälschlicherweise als Batterie bezeichnet, besteht aus einer Lithium-Iod-Batterie und der Elektronik, beide sind in einem gemeinsamen Gehäuse untergebracht. Ein moderner Herzschrittmacher hat eine Funktionsdauer zwischen fünf und zwölf Jahren, im Durchschnitt acht Jahre. In Einzelfällen wurde auch eine Funktionsdauer von über 19 Jahren berichtet. Dann wird ein Aggregatwechsel durchgeführt, der inzwischen dank genormter Elektrodensteckverbinder (IS-1-Standard) einfach ist.

Inhaltsverzeichnis

Aufbau

Datei:St Jude Medical pacemaker with ruler.jpg
Herzschrittmacher mit Elektrode

Die wesentlichen Komponenten eines Schrittmachersystems:

  • Batterie (Aggregat); heute werden ausschließlich Lithium-Batterien verwendet. Die ersten Herzschrittmacher benutzten Akkus, die nach wenigen Stunden Betrieb von außen aufgeladen werden mussten, dann wurden Quecksilberoxid-Zink-Primärbatterien verwendet, die einige Monate bis zu drei Jahren Dienst taten und wegen des Elektrolyts schwierig hermetisch abzudichten waren, eine kurze Zeit vor dem Siegeszug der LiI-Batterie wurden auch Radioisotopengeneratoren verbaut, die Plutonium enthielten.
  • Schrittmacherelektrode (auch Sonde genannt)
  • Steuerelektronik
  • Programmiereinheit (drahtlos, bidirektional)

Elektroden

Funktionsweise

Herzschrittmacher sind an Elektroden angeschlossen, welche gleichzeitig zur Registrierung der Herzfunktion als auch zur Stimulation dienen. Über diese Elektroden wird ein EKG aufgenommen und ausgewertet. Je nach Einsatzzweck und Aufbau werden verschiedene Signale aus dem EKG als Trigger verwendet. Häufig wird der QRS-Komplex aus dem EKG als Trigger verwendet, um den Herzschlag zu detektieren. Wird innerhalb einer einstellbaren Zeitdauer kein Herzschlag detektiert, folgt eine Stimulation mit einem kurzen Spannungsstoß.

Typen

Es gibt vier verschiedene Arten von Herzschrittmachern, die sich nach dem Ort der Stimulation unterscheiden:

  • Transkutane Stimulation (externer, nichtinvasiver Schrittmacher)
    • Über große, aufklebbare Elektroden wird ein Stromstoß durch die Haut gegeben, der auch das Herz stimuliert.
    • Aufgrund des großen Abstandes zwischen Elektroden und Herz sind große Stromstärken notwendig, die auch zu einer unerwünschten Stimulation der Skelettmuskulatur führen.
    • Nur im Notfall sinnvoll und praktikabel
  • Ösophagus-Stimulation
    • Minimalinvasives Verfahren, bei dem eine Elektrode durch die Speiseröhre bis zur Höhe des Herzens geschoben wird.
    • Die Stimulation ist schmerzhaft und wird daher selten, vorwiegend zu diagnostischen Zwecken durchgeführt (aufgrund der atrialen Lage ist eine bessere Differenzierung von Vorhof- und Kammer-Aktion möglich).
    • Verfahren fand keine wesentliche Verbreitung.
  • Vorübergehende intrakardiale Stimulation
    • Es wird über eine Vene eine Elektrode ins rechte Herz eingeführt.
    • Bei Operationen am offenen Herzen wird die Elektrode direkt am Herzen fixiert.
    • Pulsgenerierung erfolgt über einen externen Stimulator.
    • Nur zur vorübergehenden Therapie aufgrund Infektionsgefahr.
  • Intrakardiale Stimulation durch Implantat
    • Der Herzschrittmacher wird oberhalb der rechten oder linken Brust unterhalb des Schlüsselbeines zumeist unter die Haut (subkutan) oder bei hageren Patienten auch unter den großen Brustmuskel (submuskulär) implantiert.
    • Die Elektroden werden transvenös zum rechten Vorhof oder rechten Ventrikel geführt (beim biventrikulären Schrittmacher wird eine dritte Elektrode über den rechten Vorhof und den Koronarvenensinus zur Posterolateralwand des linken Ventrikels vorgeschoben).

Typen von permanenten Herzschrittmachern

Revidierter NASPE/BPEG-Code
Stelle 1. 2. 3. 4. 5.
Bedeutung Stimulations-</br>ort Wahrnehmungs-</br>ort Betriebsart Frequenz-</br>adaptation Multifokale </br>Stimulation
Inhalt 0 (keiner) 0 (keiner) 0 (keine) 0 (keine) 0 (keine)
A (Atrium) A (Atrium) T (getriggert) R (adaptiv) A (Atrium)
V (Ventrikel) V (Ventrikel) I (inhibiert) V (Ventrikel)
D (Dual A+V) D (Dual A+V) D (Dual T+I) D (Dual A+V)
S (Single A/V) S (Single A/V)

NBG-Schrittmachercode

Die heute angebotenen Schrittmacher folgen dem seit 1988 geltenden und 2002 revidierten NBG-Code (NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code (NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology; BPEG: British Pacing and Electrophysiology Group)) und lassen sich in mehrere Gruppen einteilen, die mit maximal fünf (meistens nur den ersten drei) Buchstaben abgekürzt/bezeichnet werden.

Der erste Buchstabe gibt den Stimulationsort an: Die Buchstaben orientieren sich dabei an der Lage der Elektroden bzw. der Stimulation. „A“ für Stimulation im Atrium (Vorhof), „V“ steht für Stimulation im Ventrikel (Herzkammer), „D“ (Dual) für Stimulation in Vorhof und Kammer und „S“ (Single) für eine Einkammerstimulation in Atrium oder Ventrikel (v.a. bei alten Herzschrittmachern und somit in der Regel Ventrikel) und „0“ für „keine Stimulation“.

Der zweite Buchstabe gibt den Detektionsort an: Hier werden ebenfalls „A“ für Detektion im Atrium, „V“ für Detektion im Ventrikel, „D“ (Dual) für Detektion in beiden Herzbereichen, „S“ (Single) für eine Einkammerdetektion und „0“ für „keine Detektion“ verwendet.

Der dritte Buchstabe gibt die Betriebsart des Schrittmachers an. Man unterscheidet zwischen „I“ (Inhibited) und „T“ (Triggered): Im inhibierenden Modus unterdrückt der Schrittmacher die Abgabe eines Impulses bei herzeigener Aktivität, im getriggerten Modus führt ein im Atrium wahrgenommenes Signal zur Impulsabgabe im Ventrikel. „D“ (Dual) heißt auch hier wieder, dass jeweils beide Modi unterstützt werden (d.h. im Falle eines Impulses in Vorhof oder Kammer werden die entsprechenden Stimulationen inhibiert und falls ein AV-Block vorliegt wird eine im Vorhof gesenste Aktion auf die Kammer übergeleitet, da die Stimulation im Ventrikel in diesem Fall nicht inhibiert wird) und „0“, dass keiner von beiden Modi unterstützt wird.

Der vierte Buchstabe beschreibt die Programmierbarkeit, Telemetrie und Frequenzadaption. „0“ bedeutet, dass der Schrittmacher nicht programmierbar ist. Mit „P“ (Programmable) bezeichnet sind Schrittmacher, die eine Programmierbarkeit von maximal zwei Funktionen erlauben und mit „M“ (Multi programmable) solche von mehr als zwei Funktionen. „C“ (Communication) zeigt die Möglichkeit der Datentelemetrie an und „R“ (Rate modulation) die Möglichkeit der Anpassung der Schrittmacherfrequenz an ein belastungsinduziertes Signal. Seit der Revision des NBG-Schrittmachercodes 2002 sind „P“, „M“ und „C“ nicht mehr offiziell verwendbar, zumal diese Funktionen bei jedem modernen Herzschrittmacher eine Selbstverständlichkeit geworden sind.

Der fünfte und letzte Buchstabe bezeichnet den Ort der Multisite-Stimulation. „A“ bedeutet Stimulation an mehr als einer Stelle im rechten Atrium (oder Stimulation im rechten und linken Atrium). „V“ steht für die Stimulation an mehr als einer Stelle im rechten Ventrikel oder biventrikuläre Stimulation (Stimulation im rechten und linken Ventrikel). „D“ steht für Multisite-Stimulation in Atrium und Ventrikel. „0“ bedeutet keine Multisite-Stimulation, weder in Atrium noch in Ventrikel. Vor der Revision des Schrittmachercodes 2002 gab der fünfte Buchstabe die antitachykarde Funktion wieder. „0“ bedeutet keine antitachykarde Funktion, „P“ (Pacing) antitachykarde Stimulation, „S“ (Shock) und „D“ (Dual) Pacing und Shock. Gelegentlich wird diese veraltete Nomenklatur noch gebraucht.

Einkammerschrittmacher

  • V00/A00
Der Schrittmachermodus V00/A00 wird heute nicht mehr eingesetzt, sondern höchstens noch als Notlösung bei Disfunktion eines anderen Modus verwendet. Der Schrittmacher stimuliert festfrequent und ohne jegliche Detektion entweder den Vorhof oder den Ventrikel.
Die Nachteile sind:
  • Eine Stimulation in die vulnerable Phase (des Vorhofs/Ventrikels) ist möglich (Tachykardiegefahr)
  • Die fehlende Synchronität zwischen Vorhof und Ventrikel kann zum Schrittmachersyndrom führen (nur bei V00)
  • Die Stimulation unabhängig von eventueller natürlicher Herzaktivität ist aus energetischer Sicht schlecht und verringert die Lebensdauer des Implantats
  • Es ist keine Anpassung an die benötigte Leistung möglich (Frequenzadaption)
  • Parasystolien sind möglich
  • VVI
Der Kammerschrittmacher VVI ist nach wie vor der am häufigsten verwendete Schrittmachertyp. Dieser Schrittmacher wird als Bedarfsschrittmacher verwendet: Fällt die Ventrikelaktivität zeitweise oder ganz aus, wird nach Ablauf eines eingestellten Stimulationsintervalls ein Impuls über die Elektrode in den Ventrikel abgegeben. Bei ausreichender Ventrikelaktivität ist der Schrittmacher nicht aktiv (inhibierend). Indiziert ist dieser Schrittmachertyp nur noch beim chronischen Vorhofflimmern mit bradykarder (langsamer) Überleitung. Auch beim intermittierenden AV- Block mit zumeist normaler intrinsischer Überleitung und nur seltener Stimulationsnotwendigkeit im Ventrikel scheint dieser Modus zumindest nicht von Nachteil für den Patienten zu sein, wenn eine relativ niedrige Interventionsfrequenz und zusätzlich eine Frequenzhysterese programmiert werden, da hiermit die hämodynamisch ungünstige rechtsventrikuläre Stimulation auf ein Mindestmaß reduziert werden kann.
Die Nachteile sind:
  • Die fehlende Synchronität zwischen Vorhof und Ventrikel kann zum Schrittmachersyndrom führen
  • Es ist keine Anpassung an die benötigte Leistung möglich (Frequenzadaption)
  • AAI
Der Vorhofschrittmacher AAI ist das Gegenstück auf Vorhofebene. Er ist ein sogenannter physiologischer Schrittmacher, weil er beim Sinusknotensyndrom die fehlende Erregungsbildung nachbildet und die Erregungsleitung den natürlichen Weg gehen lässt. Indiziert ist er damit nur in den Fällen, in denen das Erregungsleitungssystem voll funktionsfähig ist. Beim reinen Sinusknotensyndrom stellt er den idealen Stimulationsmodus dar.

Eine Bezeichnung für den Einkammerschrittmacher, zu finden auf der Verpackung oder dem Schrittmacherausweis, kann auch SSI lauten, wobei das „S“ jeweils für „Single“ steht, also ein Einkammergerät.

Zweikammerschrittmacher

  • VAT
Der VAT-Schrittmacher war der erste Zweikammerschrittmacher, der eine Synchronisation zwischen Vorhof und Ventrikel bei AV- Blockierungen gewährleisten konnte und so das bis dahin ungelöste Problem des so genannten Schrittmachersyndroms lösen konnte. Er detektiert Impulse im Vorhof und stimuliert dementsprechend dann im Ventrikel. Leider ist er im Ventrikel für Eigenaktionen „blind“. Aktuell gibt es auf dem Markt keine implantierbaren VAT-Schrittmacher mehr.
Die Nachteile sind:
  • Wegen der fehlenden Wahrnehmung im Ventrikel ist eine Stimulation in die vulnerable Phase des Ventrikels möglich (Tachykardiegefahr)
  • Die Stimulation unabhängig von eventueller natürlicher Herzaktivität ist aus energetischer Sicht schlecht und verringert die Lebensdauer des Implantats
  • Eine ständige Selbsttriggerung ist möglich (schrittmacherinduzierte Tachykardie)
  • DVI
Der DVI-Schrittmacher kann bei Sinusbradykardie und Störungen der Erregungsleitung eingesetzt werden und war hierfür der erste verfügbare Schrittmacher dieser Art. Er gibt immer einen Vorhofimpuls ab und testet anschließend, ob eine Ventrikelerregung auftritt. Sollte dieses nicht der Fall sein, wird dann nach einer einstellbaren Zeitspanne ein Impuls im Ventrikel abgegeben.
Die Nachteile sind:
  • Eine Stimulation in die vulnerable Phase des Vorhofs ist möglich (Tachykardiegefahr)
  • Die fehlende Synchronität zwischen Vorhof und Ventrikel bei Eigenaktivität im Vorhof und zusätzlicher AV-Blockierung kann zum Schrittmachersyndrom führen
  • Es ist keine Anpassung an die benötigte Leistung möglich (Frequenzadaption)
  • VDD
Der VDD-Schrittmacher stellt eine Sonderform des Zweikammer-Schrittmachers dar (veredelter VAT-Schrittmacher, der auch im Ventrikel „sehen“ kann) und ist nur angezeigt beim AV-Block, da der VDD-Schrittmacher im Vorhof nur detektieren, aber nicht stimulieren kann. Dafür ist bei diesem Schrittmacher nur eine Elektrode erforderlich (Single-Lead System), die in der Spitze (Apex) des rechten Ventrikels fixiert wird und die Vorhofsignale über zwei frei schwimmende Elektrodenringe aufnimmt, die sich an der Elektrode in Höhe des Vorhofes befinden.
Die Nachteile sind:
  • Sofern die Vorhoffrequenz niedriger als die Grundfrequenz oder gar keine Aktivität des Vorhofs vorhanden ist, arbeitet er im VVI-Modus und hat dann dieselben Nachteile wie ein VVI-Schrittmacher.
  • DDD
Der DDD-Schrittmacher ist eine Vereinigung der Schrittmachertypen VVI, AAI und VAT und kommt der physiologischen Funktion des Herzens am nächsten. Unterscheiden kann man dabei ventrikel- und vorhofgesteuerte Stimulationsmodi, je nachdem welche Herzebene die Zeitsteuerung vorgibt. Die Stimulation über die Elektroden erfolgt in beiden Fällen bei Bedarf in Vorhof und Kammer nach Ablauf einer einstellbaren Verzögerungszeit. Eine Herzaktivität im Atrium oder Ventrikel führt, wie auch bei einigen Einkammerschrittmachern, zur Unterdrückung der Impulsabgabe in der jeweiligen Kammer (inhibierend). Des Weiteren kann der DDD-Schrittmacher detektierte Vorhofaktionen auf die Kammer weiterleiten (getriggert). Dieses ist das Prinzip beim atrioventrikulären Block (AV-Block) und wird VAT-Funktionalmodus genannt.

Weitere Typen

  • Dreikammerschrittmacher (biventrikulärer Herzschrittmacher): Zur kardialen Resynchronisationstherapie bei asynchronem, kardialen Kontraktionsablauf, meistens im Rahmen eines Linksschenkelblock, und hochgradig eingeschränkter Kammerfunktion, die symptomatisch ist, das heißt eine eingeschränkte kardiale Belastbarkeit des Schweregrades III oder IV nach NYHA mit sich führt. Es konnte eine Verbesserung der kardialen Pumpfunktion, der körperlichen Belastbarkeit, der Lebensqualität und des Überlebens, insbesondere in Kombination mit einer Funktion als Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, belegt werden. Hierzu wird eine dritte Elektrode venös über den Koronarvenensinus in Höhe der Seitenwand (posterolateral) der linken Herzkammer eingebracht. Beim Linksschenkelblock kontrahiert sich zuerst die Kammerscheidewand (Septum) und verspätet die Posterolateralregion, was zum ineffizienten Pendelfluss innerhalb der Herzkammer führt und erheblich zu einer reduzierten Auswurfleistung beitragen kann. Durch die vorzeitige Stimulation der verspätet erregten Posterolateralwand kann der gestörte ventrikuläre Kontraktionsablauf wieder resynchronisiert werden.
  • Frequenzadaptive Schrittmacher: Jeder Herzschrittmachertyp lässt sich mit einem so genannten Sensor versehen, der auf unterschiedlichste Art versucht, die Stimulationsfrequenz an den aktuellen Bedarf anzupassen. So sollte bei körperlicher Anstrengung die Herzfrequenz ansteigen. Im Einsatz sind viele unterschiedliche Prinzipien. Der verbreitetste Sensortyp ist der sogenannte „Wackelsensor“, der auf Erschütterungen reagiert (Piezokristall, Akzelerometer), des Weiteren gibt es unter anderem den QT-Sensor, den Atemminutenvolumensensor und einige andere mehr. Es gibt mittlerweile auch Schrittmacher, die 2 Sensoren besitzen, um Vorteile der einzelnen Prinzipien zu kombinieren und Nachteile zu mildern (Zweisensor-Schrittmacher). Als recht physiologisch hat sich die Closed-Loop-Stimulation (CLS) gezeigt. Bei dieser Art der Frequenzanpassung wird nicht nur auf physische Belastungen reagiert, sondern auch bei mentaler Belastung eine Frequenzanpassung durchgeführt. Gerade der ältere, meistens körperlich nicht mehr so aktive Patient profitiert vom CLS.

Geschichte

Der erste vollständig in den menschlichen Körper eingebettete Herzschrittmacher wurde am 8. Oktober 1958 von dem Arzt Åke Senning und dem Ingenieur der Firma Siemens Elema, Rune Elmquist, in Stockholm dem Patienten Arne Larson eingepflanzt. Das Gerät bestand aus zwei Transistoren, die in einer Kippschaltung arbeiteten, einer Quecksilberbatteriezelle und einer Spule zum externen Aufladen dieser Batterie. Die elektronischen Bauelemente wurden in einer Schuhcrèmedose mit Epoxydharz vergossen. Die benötigten Elektroden, die die Stimulationsenergie an das Herz abgaben, waren fest mit dem Schrittmacher verbunden.

Sicherheitshinweise für Träger von Herzschrittmachern

Datei:D-P011 Verbot fuer Personen mit Herzschrittmacher.svg
Verbotszeichen für Personen mit Herzschrittmacher

In seltenen Ausnahmefällen können von einigen Geräten ausgehende elektromagnetische Felder vorübergehende Störungen des Herzschrittmachers verursachen. Anzeichen für eine mögliche Störung können Schwindel, Herzklopfen oder ein unregelmäßiger Puls sein. Sobald der Träger das entsprechende Gerät ausgeschaltet oder sich von der Störquelle entfernt hat, arbeitet ein Herzschrittmacher wieder normal. Sicherheitshalber sollten beim Einkaufen vorhandene Diebstahlsicherungsanlagen (beispielsweise hinter den Kassen und am Ein- und Ausgang) zügig durchquert werden und man sollte nicht in dem Bereich stehen bleiben. Auch sollten elektrische Geräte etwa 15 bis 20 cm von einem Herzschrittmacher entfernt gehalten werden, beispielsweise Haartrockner, Rasierapparate, Lötkolben, Mobilfunkgeräte, Funksprechgeräte, Bohrmaschinen, Tischsägen, Lautsprecheranlagen, Heizkissen, Fernsteuerungen, Magnete. Es treten jedoch außer bei größeren Magneten (beispielsweise in Magnetmatten gegen Rückenschmerzen) nur selten Störungen auf. Generell meiden sollten Herzschrittmacherträger Magnetresonanztomographie (MRT), da diese starke wechselnde Magnetfelder erzeugt. Röntgenröhren (auch im Computertomografen) sind dagegen unbedenklich.

Beim Gebrauch von Mobiltelefonen empfiehlt das Bundesamt für Strahlenschutz einen Mindestabstand von 20 cm zum implantierten Schrittmacher. Schnurlos-Telefone gelten als unbedenklich.<ref>Welchen Abstand muss ich mit meinem Handy zu einem Herzschrittmacher einhalten? Quarks&Co</ref>

Magnetfunktion

Die Magnetfunktion des Herzschrittmachers ist ein Notfallmodus. Falls es zu Fehlern bei der Wahrnehmung der Eigenaktionen des Herzens oder anderen Komplikationen kommt, kann man dem Patienten einen Dauermagneten auf den Herzschrittmacher legen. Dieses sollte allerdings nur unter einer EKG-Überwachung erfolgen, da die Magnetauflage eine asynchrone Stimulation (S00 bei Einkammersystemen, bzw. D00-Modus bei Zweikammer-Systemen) zur Folge hat. Eigenaktionen des Herzens werden dann komplett ignoriert (natürlich auch alle möglichen Störsignale), theoretisch ist damit aber auch eine Stimulation des Gerätes in die sogenannte vulnerable Phase des Herzens möglich (das so genannte Spike-auf-T-Phänomen), was lebensbedrohliches Kammerflimmern auslösen kann. Im Magnetmodus erregen Schrittmacher das Herz starrfrequent mit 60 bis 100 Schlägen pro Minute (je nach Modell und Firma, beispielsweise neuere Medtronic 85 bpm, Guidant 100 bpm, St. Jude 98 bpm, Biotronik 90 bpm, mehrere Modelle mit der programmierten Grundfrequenz) und ignorieren alle Eigenaktionen des Herzens. Weiterhin stellt die Magnetfrequenz einen (allerdings ungenauen) Marker der noch vorhandenen Batterieladung des Aggregates dar, so dass eine Änderung der Magnetfrequenz auf eine drohende Batterieerschöpfung hinweisen kann. Genaue Informationen zur Magnetfrequenz und deren Aussage finden sich beispielsweise im „Lampadius“ - einer Zusammenstellung der technischen Daten der bekannten Herzschrittmacher und implantierbaren Defibrillatoren. Die Magnetfunktion eines implantierbaren Defibrillators liegt dagegen in aller Regel darin, dass die gegen schnelle aus der Herzkammer kommende Rhythmusstörungen gerichteten Therapien mittels Magnet ausgeschaltet werden. Dies ist etwa bei Operationen sinnvoll, wenn Fehlwahrnehmungen durch das „elektrische Messer“ drohen, oder auch zur Verhinderung von inadäquaten Schockabgaben bei einer Fehlfunktion des Defibrillators. Diese Funktion ist meist programmierbar und kann in Einzelfällen aber auch dauerhaft ausgeschaltet werden (aktuell bei einigen Modellen der Fa. Guidant empfohlen, da in seltenen Fällen „hängende Magnetschalter“ nach Magnetauflage zu einer dauerhaften Unterdrückung der lebensrettenden Schockabgabe im Falle eines Kammerflimmerns hätten führen können).

Siehe auch

Quellen

<references/>

Weblinks

Vorlage:Gesundheitshinweisda:Kunstig pacemaker en:Artificial pacemaker es:Marcapasos fi:Sydämentahdistin fr:Stimulateur cardiaque he:קוצב לב it:Pacemaker ja:心臓ペースメーカー nl:Pacemaker nn:Pacemaker no:Pacemaker pl:Stała elektrostymulacja serca pt:Marcapasso ru:Электрокардиостимулятор sk:Kardiostimulátor sv:Pacemaker tr:Kalp pili

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Keislaufforschung


Herzschrittmachertherapie - Indikationen, Systemwahl, Nachsorge Die vorliegenden "Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie" sind eine Überarbeitung und Weiterentwicklung der 1991 zuletzt erschienenen Empfehlungen (108). Die Indikationen lehnen sich teilweise - wie die 1989 erschienen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung (14) - an die aktuellen "Guidelines" des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) an (26). Bei der Systemwahl wurden Anregungen der British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) (65) aufgenommen. Die Nachsorgerichtlinien berücksichtigen die Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (21) und streben eine enge Kooperation zwischen implantierendem Zentrum und niedergelassenen Kollegen an.

Einleitung

Erstimplantation durch Senning 1958


5-stellige NBG-Code (NBG-Code = NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code)

  • Schrittmachertherapie vor allem die ersten 3 Buchstaben relevant, die die Stimulation, die Wahrnehmung und die Betriebsart charakterisieren.
  • Bezeichnung einer frequenzvariablen Betriebsart (R = Rate Modulation) als 4. Buchstabe.
  • Der 5. Buchstabe behandelt antitachykarde Eigenschaften, die nicht Gegenstand dieser Richtlinien sind.

NBG - Code (verkürzt) Buchstabe 1. 2. 3. 4.

  Ort der Stimulation  Ort der Wahrnehmung  Betriebsart  Frequenzadaption  
 O = Keine  O = Keine  O = Keine     
 A = Atrium  A = Atrium  T = Getriggert     
 V = Ventrikel  V = Ventrikel  I = Inhibiert     
 D = Doppelt (A+V)  D = Doppelt (A+V)  D = Doppelt (T+I)  R = Frequenzadaption ("rate modulation") 


Schrittmacherbedürftige Rhythmusstörungen

Die Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation setzt eine sorgfältige Analyse der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörungen und der Grunderkrankung voraus. Vor allem ist die Frage zu klären, ob die Symptomatik wirklich in kausalem Zusammenhang mit der dokumentierten oder vermuteten Bradykardie steht. Dabei ist auszuschließen, daß der Zustand passager ist und durch temporäre Stimulation und/oder durch Absetzen einer verzichtbaren chronotropen/dromotropen Medikation beseitigt werden kann. Die Implantation eines permanenten Schrittmachers ist in der Regel bei "symptomatischer Bradykardie" indiziert. Die klinische Symptomatik umfaßt akute Beschwerden cerebraler Minderperfusion (Synkope und Präsynkope, akute Schwindelattacken), chronische Symptome reduzierter kardialer Förderleistung (Herzinsuffizienz, reduzierte Belastbarkeit) und uncharakteristische Beschwerden (Verwirrtheitszustände, Konzentrationsschwäche, Tagesmüdigkeit). Differentialdiagnostisch sind andere kardiale und nicht kardiale Ursachen, insbesondere tachykarde Rhythmusstörungen, neurologische Erkrankungen und schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlafapnoesyndrom) auszuschließen. Beim Schlafapnoesyndrom können überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen in Form von Sinusbradykardien, Sinusarrest sowie AV-Blockierungen, aber auch ventrikuläre Tachykardien auftreten, die nicht immer einer Schrittmachertherapie bedürfen (41,11). Die Indikation zur Schrittmachertherapie bradykarder Herzrhythmusstörungen wird im folgenden eingeteilt in: Indikation

Hier herrscht allgemeine Übereinstimmung in den internationalen Fachgesellschaften. Relative Indikation Hier wird die Schrittmachertherapie häufig eingesetzt. Bei bestimmten Rhythmusstörungen herrscht allerdings keine Übereinstimmung über die Notwendigkeit der Schrittmachertherapie. Relativ ist die Indikation auch dann, wenn zwar ein pathologischer EKG-Befund vorliegt, ein kausaler Zusammenhang mit der angegebenen Symptomatik aber nur vermutet werden kann. Keine Indikation Hier herrscht weitgehend Übereinstimmung, daß eine Schrittmachertherapie unnötig ist.

2.1 Sinusknotenerkrankung

(Synonyme: Sinusknotendysfunktion, Sinusknoten-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrome) Unter der Sinusknotenerkrankung werden verschiedene Funktionsstörungen zusammengefaßt: Sinusbradykardie, SA-Block, Sinusarrest (35), Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (4,51), häufig verbunden mit einem unzureichenden Frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope Inkompetenz) (47). Neben intrinsischen Funktionsstörungen des Sinusknotens müssen extrinsische Einflüsse, überwiegend des autonomen Nervensystems, berücksichtigt werden. Bei der Sinusknotenerkrankung ist eine Prognoseverbesserung durch die Schrittmachertherapie nicht gesichert (104,86,68,97). Arrhythmiebedingte Todesfälle treten sehr selten auf, häufiger sind thromboembolische Komplikationen (86,32). Bradykardien oder Pausen, insbesondere während des Schlafes, stellen bei asymptomatischenPatienten in der Regel keine Indikation zur Schrittmachertherapie dar (45,68,4,116). Bei symptomatischen Patienten kann die Korrelation zwischen Beschwerden und spezifischer Arrhythmie schwierig sein. Eine abwartende Haltung ist bei fraglicher Indikation - auch unter Berücksichtigung der hohen Rate an Spontanremissionen bei erstmaligem Auftreten von Symptomen (68) - gerechtfertigt. Symptomatische Patienten mit intermittierenden tachykarden Rhythmusstörungen können zunächst antiarrhythmisch behandelt werden, bevor - bei symptomatischer Bradykardie - eine Schrittmacherimplantation erfolgt. Beim Bradykardie-Tachykardie-Syndrom ist häufig zusätzlich zur Schrittmacherimplantation eine medikamentös-antiarrhythmische Behandlung erforderlich. Von der Sinusknotenerkrankung abzugrenzen ist das vagal induzierte Vorhofflimmern, das in Einzelfällen durch Vorhofstimulation therapeutisch zu beeinflussen ist (20,64). Unabhängig von einer Schrittmacherindikation oder antiarrhythmischen Behandlung ist bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern zu prüfen, ob eine Indikation zur Antikoagulation vorliegt. Zur Beurteilung einer chronotropen Inkompetenz müssen der Frequenzanstieg unter Belastung, die maximale Leistungsfähigkeit und die subjektive Symptomatik herangezogen werden. Eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch frequenzvariable Stimulation (AAIR, DDIR, DDDR) ist in der Regel nur dann zu erwarten, wenn die Herzfrequenz bei symptomlimitierter Belastung 100 (26) bis 110 min-1 (7) nicht überschreitet und/oder wenn die Frequenz an der Dauerleistungsgrenze (anaerobe Schwelle, ca. 40-50 % der Spitzenbelastung) unter 90 min-1 (61,30) liegt.

Indikation

Sinusknotenfunktionsstörung, spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Relative Indikation Sinusknotenfunktionsstörung (Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Niedrige Herzfrequenzen und Pausen bei asymptomatischen Patienten

2.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

Die atrioventrikulären Leitungsstörungen werden eingeteilt in: AV-Block I. Grades; AV-Block II. Grades Mobitz Typ I (Wenckebach) (progressive Verlängerung des PR-Intervalls bis zur Blockierung); AV-Block II. Grades Mobitz Typ II (einzelne, nicht übergeleitete P-Wellen mit konstanten PR-Intervallen vor und nach der Blockierung); 2:1 Block und höhergradige AV- Blockierungen und AV-Block III. Grades (totaler AV-Block) (118,124). Beim AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach) ist die Blockierung in der Regel im AV-Knoten lokalisiert. Diese Blockierung weist eine eher günstige Prognose auf. Im Gegensatz dazu sind der AV-Block II. Grades Typ II und der erworbene AV-Block III. Grades mit breitem QRS-Komplex meist intra- oder infrahisär gelegen (124). Bei Patienten mit totalem AV-Block und Adams-Stokesschen Anfällen ist die Mortalität hoch (27,38). Durch eine Schrittmacherbehandlung wird die Überlebensprognose deutlich gebessert (57), bleibt aber, in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung (42), gegenüber der Normalbevölkerung weiter eingeschränkt (101,6). Die Schrittmacherindikation richtet sich bei den AV-Blockierungen nach der Symptomatik und nach prognostischen Erwägungen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei den erworbenen Formen der AV-Block III. Grades und die höhergradigen AV-Blockierungen in aller Regel symptomatisch und damit schrittmacherbedürftig sind. Auch bei der seltenen Form einer symptomatischen Wenckebach-Blockierung (AV-Block II. Grades Typ I) ist die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben. Im Gegensatz dazu bleibt der angeborene AV-Block III. Grades häufig über lange Zeit asymptomatisch (31). In einer prospektiven Studie war das Risiko von Adam-Stokesschen Anfällen und plötzlichem Herztod in jedem Alter und unabhängig von prognostischen Hinweisen erhöht, so daß dort eine prophylaktische Schrittmacherimplantation empfohlen wurde (73). Bei abwartender Haltung sind jährliche Nachuntersuchungen durchzuführen. Obwohl zuverlässige Kriterien zur Risikoabschätzung fehlen (80), sollte bei assoziiertem Herzfehler (84,105,73), mittleren Frequenzen < 50 min-1 (22), fehlendem oder geringem Frequenzanstieg unter Belastung (22,90), nächtlichen Asystolien (22), einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen (84), gehäuften ventrikulären Ektopien (22,105,119), verlängertem QT-Intervall (105,73), Kardiomegalie (105), eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie vergrößerten Vorhöfen (105) eine Schrittmacherimplantation erfolgen. Auch beim asymptomatischen Patienten mit erworbenem AV-Block sind prognostische Indikationen zu beachten. Beim AV-Block III. Grades zählen hierzu: breite QRS-Komplexe, langsamer Ersatzrhythmus, spontane Asystolien sowie gehäufte ventrikuläre Ektopien. Beim AV-Block II. Grades Typ II, beim 2:1 Block und höhergradigen AV-Blockierungen ist bei gleichzeitiger QRS-Verbreiterung die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben (23). Umstritten ist die prognostische Indikation beim asymptomatischen AV-Block II. Grades mit schmalen QRS-Komplexen, einschließlich des Typs I (Wenckebach) mit häufigen Blockierungen tagsüber (103,110). Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine generelle Indikation, während die ACC/AHA-Empfehlungen (26) den asymptomatischen AV Block II. Grades als relative Indikation einstufen und für den Typ I (Wenckebach) den Nachweis einer intra- oder infrahisären Blockierung fordern. Die Prognose des isolierten AV-Blocks I. Grades ist gut (78). Einzelne Überleitungsblockierungen, insbesondere nachts oder bei gleichzeitiger Zunahme der Sinus-Zykluslängen, sind überwiegend durch einen erhöhten Vagotonus bedingt und bedürfen in der Regel keiner Schrittmachertherapie (45,67).

Indikation

AV-Block III. Grades, permanent oder intermittierend bei symptomatischer Bradykardie bei gehäuften ventrikulären Ektopien in Ruhe oder unter Belastung bei einem Ersatzrhythmus < 40 min-1, bei spontanen Asystolien > 3 s bei einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen nach AV-Knoten-Ablation bei myotoner Dystrophie AV-Block II. Grades, permanent oder intermittierend und ungeachtet der anatomischen Lokalisation bei symptomatischer Bradykardie AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradige AV-Blockierungen mit breiten QRS-Komplexen bei asymptomatischen Patienten Relative Indikation AV-Block III. und II. Grades, 2:1 oder höhergradige Blockierungen mit schmalen QRS-Komplexen bei asymptomatischen Patienten Keine Indikation AV-Block I. Grades asymptomatische Patienten mit AV-Block II. Grades Mobitz Typ I (Wenckebach), wenn die Blockierungen nur selten auftreten isolierte Überleitungsblockierungen, insbesondere nachts

2.3 Intraventrikuläre Leitungsstörungen

Der chronische Schenkelblock ist gehäuft mit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (69,36). Beim bifaszikulären Block besteht eine erhöhte Gesamtmortalität. Das ebenfalls gesteigerte Risiko des plötzlichen Herztodes ist überwiegend auf akute Myokardinfarkte und ventrikuläre Tachyarrhythmien zurückzuführen (69,36,70). Diese Gefahr bleibt auch nach Schrittmacherimplantation weiter bestehen (98,123). Die Inzidenz eines totalen AV-Blocks ist beim bifaszikulären Schenkelblock gering und rechtfertigt bei asymptomatischen Patienten in der Regel keine prophylaktische Schrittmacher-Implantation (70,24,98). Nur in den seltenen Fällen eines deutlich verlängerten HV-Intervalls (> 100 ms) (98), eines alternierenden Schenkelblocks oder einer infrahisären Blockierung unter Vorhofstimulation (25) kann wegen des erhöhten AV-Block-Risikos eine prophylaktische Schrittmacher-Implantation indiziert sein. Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope sollten zusätzlich zum Langzeit-EKG eine elektrophysiologische Untersuchung mit programmierter Ventrikelstimulation erhalten (124). In der Mehrzahl der Fälle ist ein pathologisches Ergebnis zu erheben. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen dabei den Hauptbefund dar (19,75) und erfordern eine spezifische Therapie. Patienten mit rezidivierenden Synkopen sollten bei verlängerter HV-Zeit (> 70 ms) einen Schrittmacher erhalten (98). Ein negatives elektrophysiologisches Ergebnis schließt intermittierende Bradykardien als Ursache von Synkopen nicht aus (39). Die Entscheidung zur Schrittmachertherapie wird sich dann nach klinischen Gesichtspunkten richten (87). Indikation

Bifaszikulärer Block bei symptomatischen Patienten mit intermittierendem totalem AV-Block (siehe Abschnitt atrioventrikuläre Leitungsstörungen) Bifaszikulärer Block bei asymptomatischen Patienten mit AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradigen AV-Blockierungen (siehe Abschnitt atrioventrikuläre Leitungsstörungen) Relative Indikation Bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block I. Grades, bei symptomatischen Patienten nach Ausschluß anderer Ursachen Deutliche HV-Zeit-Verlängerung (> 100 ms), alternierender Schenkelblock oder infrahisäre Blockierung unter Vorhofstimulation bei asymptomatischen Patienten Keine Indikation Bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block I. Grades ohne Symptome

2.4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern

Patienten mit Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern stellen ein sehr heterogenes Krankengut dar. Dem Krankheitsbild liegt oft eine schwere Myokardschädigung zugrunde. Auch nach Schrittmacherimplantation bleibt die Überlebensprognose, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, deutlich eingeschränkt (6). Bei der Entscheidung zur Schrittmachertherapie müssen hämodynamische und medikamentöse Einflüsse besonders berücksichtigt werden. Pausen tagsüber bis zu 2,8 s und nachts bis zu 4 s gehören zum "Normalbefund" einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern (85). Für die Diagnose ist die EKG-Registrierung einer langsamen Kammerfrequenz oder der Nachweis langer Pausen, ggf. im Langzeit-EKG, entscheidend. Das Vorhofflimmern kann Ausdruck eines Sinusknotensyndroms sein, das erst nach Kardioversion diagnostizierbar wird (63). Neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte vor der Schrittmacherimplantation auf die Möglichkeit und Indikation zur Kardioversion überprüft werden. Bei resultierender Sinusbradykardie wird auf Punkt 2.1 verwiesen. Die Indikation zur oralen Antikoagulation muß bei Patienten mit Vorhofflimmern beachtet werden. Indikation

Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer cerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-1 ) oder langen Pausen (> 3 bis 4 s) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrhythmie, auch wenn die Frequenz unter 40 min-1 abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 s aufweisen

2.5 Karotissinus-Syndrom

Das Karotissinus-Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die auf einen hypersensitiven Karotissinus zurückgeführt werden können. Unterschieden wird ein kardioinhibitorischer Typ, mit Asystolie bei Sinusknotenstillstand und/oder AV-Block III. Grades, ein vasodepressorischer Typ, mit symptomatischem Blutdruckabfall ohne vorherige Asystolie oder Frequenzverlangsamung und ein gemischter Typ. Differentialdiagnostisch ist auf das Vorliegen eines Glomustumors zu achten. Nur bei klinischer Symptomatik im Zusammenhang mit spezifischen Auslösmechanismen und nach Absetzen bradykardisierender Medikamente mit besonderer Wirkung auf den Karotissinus (z.B. Digitalis, Clonidin) ist eine Therapie indiziert. Die Schrittmacher-Therapie hat sich beim kardioinhibitorischen Typ als wirkungsvoll erwiesen. Bei der gemischten Form ist die Rezidivquote hoch und abhängig von der Stimulationsform (76,16). Die günstige Überlebensprognose von Patienten mit Karotissinus-Syndrom (76,112,48) wird durch die Schrittmachertherapie nicht beeinflußt. Als gesicherte Indikation gelten rezidivierende Synkopen, die durch spontane mechanische Reizungen, wie das Schließen eines engen Kragens, das Überstrecken des Halses oder einer Drehung des Kopfes auslösbar sind (72). Umstritten ist die Bewertung eines hypersensitiven Karotissinus-Reflexes (Pause > 3 s durch Karotissinus-Massage) bei Patienten mit Synkope und fehlenden spontanen Auslösemechanismen. Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine Indikation, da unter Schrittmachertherapie eine hohe Rezidivfreiheit nachgewiesen werden konnte (76,15). Andere Untersuchungen fanden dagegen bei erstmaliger Synkope eine hohe Spontanremissionsrate (112,48). Außerdem ist eine positive Reflexantwort in einem hohen Prozentsatz sowohl bei asymptomatischen wie bei symptomatischen Patienten nachweisbar (117,17). Die ACC/AHA-Empfehlungen (26) raten deshalb zur Zurückhaltung bei einer reinen Koinzidenz von Synkope und positivem Karotissinus-Reflex. Eine relative Indikation zur Schrittmacherimplantation ist bei rezidivierenden, anderweitig nicht erklärbaren Synkopen und hypersensitivem Karotissinus-Reflex gegeben. Indikation

Rezidivierende Synkopen, die in eindeutigem Zusammenhang mit einer Reizung des Karotissinus stehen und die durch Alltagsbewegungen (z.B. Drehen des Kopfes) auslösbar sind. Leichter Druck auf den Karotissinus führt zu einer reinen oder überwiegend kardioinhibitorischen Reaktion. Relative Indikation Rezidivierende, anderweitig nicht erklärbare Synkopen ohne eindeutig auslösende Alltagsbewegungen, aber mit positivem Nachweis eines hypersensitiven Karotissinus-Reflexes (Pause > 3 s). Karotissinus-Syndrom vom gemischten Typ (kardioinhibitorisch und vasodepressorisch) mit rezidivierenden Synkopen. Die Indikation wird erhärtet durch eine erfolgreiche temporäre Stimulation während der Reizung des Karotissinus. Keine Indikation Hypersensitiver Karotissinus-Reflex (Pause > 3 s) ohne spontane Symptomatik Rein vasodepressorischer Typ (ohne Bradykardie)

2.6 Das vasovagale Syndrom

Das vasovagale Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die in Ruhe in aufrechter Position auftreten und denen häufig Prodromalsymptome vorausgehen. Unterschieden wird die vasodepressorische Reaktion mit abruptem Abfall des arteriellen Blutdruckes von der kardioinhibitorischen Reaktion mit deutlicher Bradykardie und/oder Asystolie. Die Synkopen oder Präsynkopen können durch Kipptisch-Untersuchungen reproduziert werden (37). Bleibt beim kardioinhibitorischen Typ die alleinige medikamentöse Therapie ineffektiv (Test-Wiederholung, z.B. unter b-Blockade), kann in Einzelfällen die Implantation eines Zweikammer-Schrittmachers erfolgen (107). Die Indikation wird erhärtet durch eine erfolgreiche temporäre Stimulation während der Kipptisch-Untersuchung.

2.7 Neue Indikationen

Bei der hypertrophisch obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) erfolgt die Schrittmacher-Implantation mit dem Ziel, die klinische Symptomatik zu verbessern, den intraventrikulären Druckgradienten zu reduzieren, die diastolische Funktion zu verbessern und eine eventuelle Mitralinsuffizienz zu vermindern (33). Akut- und Langzeiteffekte werden jedoch noch sehr diskrepant beurteilt (106,95). Auch bei hypertrophischer nicht obstruktiver Kardiomyopathie (HNCM), dilatativer Kardiomyopathie (DCM) und sekundärer Myokardschädigung wurde eine Schrittmachertherapie versucht. Die Anzahl behandelter Patienten ist für eine Beurteilung jedoch noch zu gering.

2.8 Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen

Vorübergehende bradykarde Rhythmusstörungen treten nach herzchirurgischen Operationen in einer Häufigkeit auf, die die routinemäßige Implantation temporärer epimyokardialer Schrittmacherelektroden während des herzchirurgischen Eingriffs gerechtfertigt erscheinen lassen. Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation ergibt sich in der Regel erst nach Ablauf des 14. postoperativen Tages. Nach diesem Zeitraum bilden sich höhergradige AV-Blockierungen, insbesondere, wenn sie mit hoher Wahrscheinlichkeit chirurgisch bedingt sind (vor allem nach Aortenklappenersatz oder Korrektur kongenitaler Vitien, wie Vorhof- und Ventrikel-Septumdefekt), nicht mehr zurück (40,53). Aufgrund von Einzelbeobachtungen bei Patienten, die im späten postoperativen Verlauf erneut einen totalen AV-Block entwickelten, wird bei länger anhaltenden AV-Blockierungen die Empfehlung zur prophylaktischen Schrittmacherimplantation ausgesprochen. Eine Sinusknotenfunktionsstörung, in der Regel nach Eingriffen an den Koronararterien beobachtet, sollte sich ebenfalls bis zum 14. postoperativen Tag normalisiert haben. Prinzipiell folgt die Indikationsstellung zur permanenten Schrittmachertherapie nach herzchirurgischen Eingriffen je nach Rhythmusstörung den in den einzelnen Kapiteln genannten Richtlinien. Indikation

Chirurgisch bedingter AV-Block II. oder III.Grades Relative Indikation Sinusknotenfunktionsstörung mit daraus resultierender hämodynamischer Instabilität, die eine Mobilisation und Rehabilitation der Patienten unmöglich macht Keine Indikation In der Regel alle bradykarden Rhythmusstörungen während der ersten 14 postoperativen Tage Alle bradykarden Rhythmusstörungen im Zusammenhang mit einem Mehrorganversagen

2.9 Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herztransplantation

AV-Blockierungen nach Herztransplantation sind eine Rarität, so daß eine Empfehlung aufgrund zu niedriger Fallzahlen unmöglich erscheint. Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation wegen Sinusknotendysfunktion nach Herztransplantation wird häufig zu früh und daher zu oft gestellt. Die Entscheidung sollte frühestens 14 Tage nach der Herztransplantation, besser jedoch erst nach Ablauf des 1. postoperativen Monats getroffen werden. Die bei allen herztransplantierten Patienten bestehende, chirurgisch bedingte chronotrope Inkompetenz und die fast immer nachweisbareintakte ventrikulo-atriale Leitung läßt die Implantation eines vorhofbeteiligten, frequenzvariablen Schrittmachersystems angeraten erscheinen (66,99). Indikation

Symptomatische Sinusknotenfunktionsstörung nach Ablauf des 1.postoperativen Monats Relative Indikation Symptomatische Sinusknotenfunktionsstörung nach den ersten 14 postoperativen Tagen, aber vor Ablauf des 1. postoperativen Monats mit resultierender hämodynamischer Instabilität, die eine Mobilisation und Rehabilitation der Patienten unmöglich macht und medikamentös nicht zu beherrschen ist Keine Indikation Alle bradykarden Rhythmusstörungen vor Ablauf der ersten 14 postoperativen Tage

2.10 Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Rhythmusstörungen nach Herzinfarkt

Bradykarde Rhythmusstörungen während der Akutphase des Myokardinfarktes sind überwiegend vorübergehender Natur und bedürfen meist nur einer medikamentösen Therapie bzw. einer temporären Schrittmacherstimulation zur Überbrückung. Bei Patienten mit Hinterwandinfarkt und AV-Block II. oder III. Grades kehrt normalerweise die Überleitung innerhalb von 3 Wochen wieder zurück, so daß eine permanente Schrittmachertherapie nur in Ausnahmefällen erforderlich wird (79). Patienten mit Vorderwandinfarkt, die eine intraventrikuläre Leitungsstörung und höhergradige AV-Blockierungen entwickeln, haben eine schlechte Überlebensprognose (92). Bei Patienten mit Schenkelblock und vorübergehendem AV-Block II. und III. Grades muß die prophylaktische Implantation eines Schrittmachers erwogen werden (46,92,91). Ganz überwiegend sind plötzlicher Herztod und Synkopen nach Infarkt (13) aber auf ventrikuläre Tachykardien zurückzuführen, so daß symptomatische Patienten, auch bei gleichzeitig bestehenden Störungen der atrioventrikulären oder intraventrikulären Leitung, elektrophysiologisch untersucht werden sollten. Indikation

Persistierender AV-Block II. oder III. Grades beim Vorderwandinfarkt AV-Block II. oder III. Grades beim Hinterwandinfarkt, der mehr als 2-4 Wochen nach dem Infarktereignis bestehen bleibt Relative Indikation Schenkelblock mit vorübergehendem AV-Block II. oder III. Grades Keine Indikation AV-Blockierungen während der ersten 2 Wochen nach Myokardinfarkt (siehe unten temporäre Stimulation) linksanteriorer Hemiblock mit passagerem AV-Block II. oder III. Grades neu aufgetretener Schenkelblock mit AV-Block I. Grades

2.11 Indikationen für die temporäre Stimulation

Folgende Indikationen für die temporäre Stimulation können sich ergeben: Während der Akutphase des Myokardinfarktes. Dabei kann bei AV-Blockierungen im Rahmen eines Hinterwandinfarktes eher abgewartet werden, während bei einem Vorderwandinfarkt relativ abrupt ein kompletter AV-Block (schlechte Prognose) ohne entsprechende Vorzeichen auftreten kann. Als Überbrückung bei symptomatischen bradykarden Rhythmusstörungen bis zur Implantation eines permanenten Schrittmachersystems. Zur Absicherung in der postoperativen Phase der Herzchirurgie. In komplizierten Fällen einer bakteriellen Endokarditis oder einer akuten Myokarditis mit Beteiligung des Reizleitungssystems. Bei Halstumoren oder chirurgischen Eingriffen am Hals. Bei lokalen Reizzuständen nach Radiotherapie in der Region des Glomus carotidis. Bei AV-Überleitungsstörungen im Rahmen einer Lyme-Erkrankung, bei der in der Regel nur temporäre Blockierungen auftreten. Im Rahmen interventioneller Eingriffe, z.B. PTCA der rechten Kranzarterie. Bei Vergiftung, Nebenwirkung bzw. Überdosierung negativ chronotroper Medikamente. Bei Elektrolytentgleisungen. Bei der Behandlung von Torsade de pointes. Im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen. Bei Schrittmacher-Systemfehlern und Komplikationen, z.B. bei Schrittmacher-Sepsis, wenn das System entfernt werden muß. Bei rezidivierenden Kammertachykardien zur Überstimulation. Der bifaszikuläre Block bei asymptomatischen Patienten stellt im Rahmen von Operationen keine Indikation dar. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine temporäre vorhofbeteiligende Stimulation (DVI; DDD) bevorzugt werden. Für passagere AV-Überleitungsstörungen ist ein temporäres VDD-System mit einer Einzelelektrode geeignet.

Systemwahl

Der prinzipiellen Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie folgt die Auswahl des geeigneten Systems und des zu programmierenden Schrittmachermodus. Unter Berücksichtigung der elektrophysiologischen und hämodynamischen Faktoren sowie der individuellen Situation sollte für jeden einzelnen Patienten eine optimale Lösung gefunden werden. Mit den Richtlinien wird der Erhalt bzw. die weitgehende Wiederherstellung des physiologischen Zustandes angestrebt. Unter diesem Gesichtspunkt erfolgt die Einteilung der Systeme und Betriebsarten in "optimal", "akzeptabel" und "ungeeignet" (Tabelle 2). Die Therapieentscheidung darf nicht durch das chirurgisch-technische Können des Operateurs limitiert sein. Wird die Technik der atrialen Elektrodenplazierung nicht beherrscht, muß der Patient bei entsprechender Indikation an ein erfahrenes Zentrum weiterverwiesen werden. Nur durch eine an den physiologischen Verhältnissen ausgerichtete Schrittmachertherapie werden kostenaufwendige Revisionseingriffe und systembedingte Langzeitkomplikationen (insbesondere Schrittmacher-Syndrome und thromboembolische Ereignisse) vermieden. Die individuelle Auswahl des Schrittmachersystems sollte sich an folgenden Grundsätzen orientieren: Der Vorhof sollte, solange dies möglich ist, in die Wahrnehmung und Stimulation mit einbezogen sein. Die ventrikuläre Stimulation muß, bei nachgewiesener oder zu erwartender Überleitungsstörung, gewährleistet sein. Auf eine Frequenzadaptation kann bei körperlicher Inaktivität, bei normaler oder nur gering eingeschränkter Frequenzregulation, verzichtet werden. Der Ventrikel-Schrittmacher (VVI) hat danach nur noch bei chronischem Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz, bei seltenen asystolischen Pausen und bei prophylaktischen Indikationen seine Berechtigung. Bei bradykarden Rhythmusstörungen, die eine häufige oder ausschließliche Schrittmacherstimulation erfordern, sollte einer vorhofbeteiligenden Stimulation (AAI oder DDD) der Vorzug gegeben werden. Die Möglichkeit der Frequenzadaptation wird bei den heutigen Schrittmachermodellen immer mehr zum zusätzlichen Standardparameter. Bei der Entscheidung zur frequenzvariablen Stimulation müssen neben der chronotropen Inkompetenz folgende Faktoren mit berücksichtigt werden:

Vorhandene koronare Herzerkrankung mit oder ohne Angina pectoris Ausmaß einer linksventrikulären Funktionsstörung Überleitungs- und Erregungsausbreitungsstörungen Intensität und Art der körperlichen Aktivität. Die unnötige Verwendung der frequenzvariablen Betriebsart kann zu Nachteilen für den Patienten führen (30) (z.B. bei häufigen kompetitiven Aktionen zwischen Herzeigenaktionen und Schrittmacherstimulationen und bei zu hohen Stimulationsfrequenzen). Zunehmend sind in den Schrittmachern weitere adaptierende Funktionen verfügbar, wie die Frequenzglättung (Rate-Smoothing, z.B. bei Sinuspausen unter Belastung), das Mode-Switching (automatischer Wechsel der Stimulationsart, z.B. von DDD(R) auf DDI(R)) bzw. die automatische Begrenzung der Maximalfrequenz (während atrialer Tachyarrhythmien) oder die frequenzabhängige AV-Zeit-Verkürzung. Zur Vermeidung unerwünschter Effekte ist vor der Aktivierung dieser "dynamischen" Funktionen häufig eine genaue Analyse der Rhythmusstörungen und Leitungsverhältnisse erforderlich.


3.1 Sinusknotenerkrankung

Eine hämodynamische Verbesserung kann bei der Sinusknotenerkrankung nur durch vorhofbeteiligende Stimulationsformen (AAI(R), DDD(R)) erreicht werden. VVI- und VVIR-Schrittmacher führen häufig zu einer retrograden Vorhoferregung. Damit verbunden ist eine Verschlechterung der hämodynamischen Verhältnisse (120,121,115,77,111,88), eine Aktivierung des neurohumoralen Systems (18,29,100) und das Auftreten von Kollapszuständen, Synkopen, Palpitationen und Dyspnoe ("Schrittmacher-Syndrom") (9,74,43,88). Retrospektive Vergleichsstudien von VVI- versus AAI/DDD-Stimulation ergaben eine erhöhte Inzidenz an permanentem Vorhofflimmern (93,44,96,97) und zerebralen Insulten (96,114). In einer prospektiv-randomisierten Studie (8) konnte eine 3-fach höhere Thromboembolierate unter VVI- im Vergleich zur AAI-Stimulation nachgewiesen werden, während die Inzidenz an Vorhofflimmern erhöht aber nicht signifikant unterschiedlich war. Trotz vermehrter thromboembolischer und kardialer Todesfälle unter VVI-Stimulation ließ sich eine Prognoseverbesserung nicht beweisen. Die Auswirkung der vorhofbeteiligten Stimulation auf die Überlebensrate wird unterschiedlich beurteilt (102). Hinweise auf eine geringere Mortalität unter AAI/DDD-Stimulation fanden sich bisher in retrospektiven Analysen (93,44,96,122,2,58). Bei erhaltener AV-Überleitung ist die AAI-Betriebsart die optimale Stimulationsform. Die jährliche Inzidenz therapiebedürftiger AV-Blockierungen ist bei sorgfältiger Patientenselektion gering (8,94). Zur Vermeidung von Komplikationen sollte keine extrinsisch vermittelte Sinusknotenfunktionsstörung vorliegen (z.B. Karotissinus- Syndrom oder vasovagales Syndrom) kein AV-Block I. Grades und kein bifaszikulärer Schenkelblock bestehen eine 1:1 Überleitung bis zu einer Vorhof-Stimulationsfrequenz von 120 - 130 min-1 erfolgen intermittierendes Vorhofflimmern nicht gehäuft auftreten und keine Behandlungsnotwendigkeit mit AV-überleitungsverzögernden Medikamenten bestehen. Bei gestörter oder unsicherer AV-Überleitung (die Bestimmung des Wenckebachpunktes gibt nur die momentane Leitungskapazität proximaler Strukturen wieder) und bei Einsatz von Medikamenten, die die AV-Überleitung verzögern, verwendet man geeignete Zwei-Kammer-Schrittmacher. Dabei sind Systeme optimal, die eine überwiegende Vorhofstimulation ermöglichen (DDI mit langer AV-Zeit, AAI/DDD-Mode-Switching oder andere Spezialalgorithmen). Bei seltenen paroxysmalen Pausen kann eine VVI-Stimulation mit niedriger Interventionsfrequenz (<45/min.) akzeptabel sein. Ungeeignet ist eine VVI-Stimulation mit ständiger asynchroner Ventrikelerregung. Das gleiche gilt für die VDD-Stimulation (siehe unter 3.2). Bei häufigen Episoden von intermittierendem Vorhofflimmern sollte wegen der Gefahr bradykarder Überleitungsfrequenzen unter antiarrhythmischer Therapie einem geeigneten Zwei-Kammer-System der Vorzug gegeben werden (optimale Stimulationsform). Dabei muß ein Modus programmierbar sein, der eine Triggerung von Vorhofarrhythmien verhindert (z.B. DDI-Stimulation, DDD/DDI-Mode-Switching oder andere Spezialalgorithmen). Die Verwendung eines AAI-Schrittmachersbei intermittierendem Vorhofflimmern kann akzeptabel sein, da die präautomatischen Pausen sicher terminiert werden. Die VVI-Stimulation ist ungeeignet. Nach retrospektiven Analysen wird durch die Vorhofstimulation (AAI/DDD/DDI) der Übergang ins chronische Vorhofflimmern vermindert (93,44). In der prospektiven Studie (8) war der Unterschied nicht signifikant, die VVI-Stimulation aber die einzige Variable, die signifikant mit einem erhöhten Thromboembolierisiko einherging. Bei chronotroper Inkompetenz ist ein frequenzvariables System (AAIR, DDDR, DDIR) optimal. Kritische Größen sind die Wahl der oberen Stimulationsfrequenz (Gefahr der Überstimulation) und die Länge des AV-Intervalls (Gefahr der Vorhofpfropfung bei zu kurz programmiertem Intervall im DDDR/DDIR-Mode, unphysiologische Verlängerung der AV-Überleitung im AAIR-Mode). Die VVIR/VDDR-Stimulation ist bei der Sinusknotenerkrankung ungeeignet.

3.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

Die festfrequente Ventrikelstimulation (VVI) führt beim permanenten totalen AV-Block zu einer unzureichenden Versorgung des Patienten (1,28). Im Vergleich dazu kann durch vorhofsynchrone Kammerstimulation (VAT, VDD, DDD) die Hämodynamik (55,82,60,52,89,34,88), die Leistungsfähigkeit (34,56,81,83,54) und die Symptomatik (74,43,55,83,54,88) gebessert und die neurohumorale Reaktion (82,60,18,109) verringert werden. Die frequenzvariable Ventrikelstimulation (VVIR) stellt keine Alternative dar (60,71,113,59,10). Retrospektive Studien weisen darauf hin, daß im Vergleich zur asynchronen Ventrikelstimulation die Überlebensprognose durch die Zweikammer-Stimulation verbessert wird (58), insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (3,62). Beim permanenten AV-Block ist ein konventioneller Zweikammer-Schrittmacher (DDD) das System der 1. Wahl. Er bietet die hämodynamisch optimale Lösung. Das VDD-Einzelelektrodensystem (VDD-single-lead) ist bei isolierten AV-Überleitungsstörungen die akzeptable Alternative. Eine Sinusknotendysfunktion muß aber sicher ausgeschlossen sein, da es sonst an der unteren Interventionsfrequenz zur VVI-Stimulation kommt. Bei vorhandener retrograder Leitung kann eine Schrittmacher-Reentrytachykardie (ELT = Endless-Loop-Tachykardie) provoziert werden, die bei fehlender atrialer Stimulationsmöglichkeit evtl. nicht zu terminieren ist, bzw. immer wieder induziert wird. VVI- und VVIR- Stimulation sind zur Behandlung des permanenten AV-Blocks ungeeignet. Beim intermittierenden AV-Block ist die konventionelle DDD/VDD- Stimulation akzeptabel, aber nicht optimal, da nur Spezialalgorithmen in der Lage sind, zwischen erhaltenem Eigenrhythmus und einer notwendigen Ventrikelstimulation mit optimiertem AV-Intervall zu wechseln. Bei seltenen AV-Blockierungen und bei prophylaktischen Indikationen kann eine VVI-Stimulation mit niedriger Interventionsfrequenz (<45/min.) akzeptabel sein. Ungeeignet sind Zweikammer-Schrittmacher in der DDI-Betriebsart, da bei auftretenden Überleitungsblockierungen keine AV-Synchronisation erfolgt, und VVI-Schrittmacher in einer Frequenzprogrammierung, die zu ständigen Interferenzen mit dem Eigenrhythmus führt.

3.3 Zweiknotenerkrankung

Besteht eine kombinierte Störung von Sinusknotenfunktion und AV-Überleitung, sind Zweikammer-Schrittmacher mit Zusatzfunktionen die Systeme der Wahl. Bei chronotroper Inkompetenz stellt die Möglichkeit zur frequenzvariablen Zweikammer-Stimulation (DDDR) die optimale Therapieform dar. Die konventionelle DDD-Stimulation ist akzeptabel. VVI(R)- und VDD(R)-Schrittmacher sind ungeeignet. Bei intermittierenden Vorhof-Tachyarrhythmien sind Schrittmacher mit DDD-Mode-Switching oder anderen frequenzbegrenzenden Algorithmen optimal (nach AV-Knoten-Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern auch entsprechende VDD-Systeme). Konventionelle DDD/VDD-Schrittmacher ohne automatischen Moduswechsel oder Frequenzbegrenzung, sowie die DDI-Betriebsart sind ungeeignet. Die VVI(R)-Stimulation begünstigt das Auftreten von chronischem Vorhofflimmern und ist ebenfalls ungeeignet.

3.4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern

Bei chronischem Vorhofflimmern mit ventrikulärer Bradyarrhythmie ist ein VVI-Schrittmacher indiziert. Patienten, die sich körperlich belasten können und einen ungenügenden Anstieg der Eigenfrequenz aufweisen, sollten ein frequenzvariables System (VVIR) erhalten. Bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern sollte vor der Schrittmacher-Implantation die Möglichkeit und Indikation zur Kardioversion überprüft werden. Bei resultierender Sinusbradykardie gelten die Richtlinien unter Punkt 3.1 (Sinusknotenerkrankung: häufige Episoden von intermittierendem Vorhofflimmern).

3.5 Karotissinus-Syndrom und vasovagales Syndrom

Ein Zweikammersystem (DDI- oder DDD-Betriebsart) stellt beim kardioinhibitorischen und vor allem beim gemischten Typ (kardioinhibitorisch und vasodepressorisch) die optimale Therapieform dar, insbesondere wenn eine Hysteresefunktion möglich ist oder eine spezielle Frequenzanstiegsmöglichkeit während der Kardioinhibition besteht. Ein VVI-System mit Hysterese ist akzeptabel, wenn nach vorangehender Untersuchung eine retrograde Leitung während der Kardioinhibition ausgeschlossen werden kann und die Bradykardie selten und episodenhaft auftritt. Ein AAI-System ist ungeeignet, da neben der Inhibition des Sinusknotens häufig auch ein intermittierender AV-Block auftritt.

Tabelle 2: Richtlinien für die Auswahl des Schrittmachermodus Diagnose Optimal Akzeptabel Ungeeignet Sinusknotensyndrom 1. ohne tachykarde Phasen AAI(R) DDD(R) + Spezialalgorithmen (*1) DDI(R) VVI <45/min (*4)

VVI(R)

VDD(R) 2. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom intermittierendes Vorhofflimmern DDD(R) + Mode-Switching (*2) DDI(R) AAI(R) VVI(R) VDD(R) DDD(R) ohne Mode-Switching (*2) AV-Block 1. permanent DDD VDD VVI(R) 2. intermittierend DDD + Spezialalgorithmen (*1) DDD VDD VVI <45/min (*4) VVI(R) DDI(R) Zweiknotenerkrankung 1. chronotrope Inkompetenz ohne tachykarde Phasen DDDR DDD VVI(R) VDD(R) 2. Vorhofarrhythmien DDD(R) + Mode-Switching (*2) VDD(R) + Mode-Switching (*2) VVI(R) - DDI(R) DDD(R) und VDD(R) ohne Mode-Switching (*2) Bradyarrhythmie bei chronischem Vorhofflimmern VVI(R) DDD(R) VDD(R) Karotissinus-Syndrom und Vasovagales Syndrom DDD (+ Spezialalgorithmen (*3)) DDI (+ Hysterese) DDD (+ Hysterese) VVI + Hysterese (*5)

AAI(R)

VDD(R) VVI(R) (*1) z. B.: automatischer Moduswechsel von AAI nach DDD oder AV-Zeit-Hysterese (*2) automatischer Moduswechsel, z.B. von DDD nach DDI, oder andere frequenzbegrenzende Algorithmen (*3) z. B.: spezieller Frequenzanstieg während der Kardioinhibition (*4) nur akzeptabel bei seltenen asystolischen Pausen (*5) nur bei fehlender retrogader Leitung während Kardioinhibition und bei niedrig programmierter Interventionsfrequenz

Nachsorge des Schrittmacherpatienten

Die korrekte Indikationsstellung und adäquate Systemwahl garantieren noch keineswegs die Qualität der Schrittmacherbehandlung im weiteren Verlauf. Dafür bedarf es unbedingt einer sachkundigen Nachsorge. Die Erweiterung der Indikationen zur vorhofbeteiligenden Stimulation setzt entsprechende Kenntnisse der zugrundeliegenden Rhythmusstörungen und der verschiedenen Schrittmacher-Betriebsarten voraus. Eine adäquate Schrittmacherkontrolle erfordert heutzutage erhebliche Spezialkenntnisse.

4.1 Aufgabe der Schrittmacherkontrolle

Die Aufgaben der Nachsorge können definiert werden als Optimierung der Schrittmachersysteme durch Anpassung an die hämodynamischen und individuellen Erfordernisse des Patienten Verlängerung der Laufzeit der Schrittmacher durch die Anpassung der Energieabgabe, unter Berücksichtigung des Sicherheitsabstands zur Reizschwelle Erkennen und Beheben von Komplikationen

4.2 Qualifikationsvoraussetzungen

nach Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (21) "Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für die Durchführung von Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle" Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur solche Ärzte durchführen, die der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben, daß sie die nachfolgenden Anforderungen an die persönliche Qualifikation sowie die apparativen Voraussetzungen erfüllen. Umfang der Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle 1. Die Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle beinhalten insbesondere 1.1 etwa alle 6 Monate (bei nachlassender Batterieleistung auch in kürzeren Abständen) die Überprüfung der Reizbeantwortung und - wahrnehmung (EKG) und die Beurteilung der Batteriekapazität (Messung von Impulsfrequenz und Impulsdauer, gegebenenfalls mit Magnetauflage), 1.2 etwa 3 Monate nach der Implantation und im weiteren Verlauf in der Regel alle 12 bis 18 Monate die komplette Funktionsanalyse der programmierbaren Parameter, gegebenenfalls einschließlich Umprogrammierung und - falls vorhanden - telemetrischer Abfrage. Fachliche Voraussetzungen 2. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.1, einschließlich der Befundung des Schrittmacher-EKG`s, unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben. 3. Untersuchungen nach den Nrn. 1.1 und 1.2 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie 3.1 zum Führen der Teilgebietsbezeichnung "Kardiologie" berechtigt sind oder 3.2 mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.2 - davon mindestens 100 Untersuchungen bei Zweikammer- bzw. frequenzadaptierten Systemen - unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben.

Apparative Voraussetzungen 4. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn folgende apparative Ausstattung zur Verfügung steht: 4.1 ein Analysegerät zur Messung von Stimulationsintervall und Impulsdauer. 4.2 ein zur Schrittmacherkontrolle geeigneter EKG-Schreiber. 4.3 eine Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator. 5. Untersuchungen nach Nr. 1.2 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn zusätzlich zu den Anforderungen nach den Nrn. 4.2 und 4.3 für die Durchführung der Schrittmacherkontrolle das für den jeweiligen Schrittmacher spezifische Programmiergerät zur Verfügung steht."

Darüber hinaus sollten zur Kontrolle komplexer Schrittmacher-Systeme ein Belastungs-EKG, Laufband, Langzeit-EKG und Echokardiographiegerät vorhanden sein.


4.3 Durchführung der Schrittmacherkontrolle

4.3.1 Anamnese

Die Schrittmacherkontrolle beginnt mit einer Befragung des Patienten über sein Allgemeinbefinden, spezielle kardiale Symptome ( z.B. Synkopen, Dyspnoe, Herzklopfen, Angina pectoris, Belastungsfähigkeit) und zerebrale Symptome sowie Anzeichen von Zwerchfell- und Muskelstimulation oder Thoraxschmerzen. Wichtig ist die Frage nach dem Pulsverhalten. Auch nach den Anzeichen eines Schrittmachersyndroms sollte gefragt werden. Dies kann sich in allgemeinen Symptomen, wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Belastungseinschränkungen etc., bis hin zum Kreislaufkollaps äußern.

4.3.2 Klinischer Untersuchungsbefund

Die klinische Untersuchung sollte als Minimum eine Inspektion der Schrittmachertasche und Palpation des Pulses enthalten. Auch eine Blutdruckmessung gehört zu den Routinemaßnahmen bei der Schrittmacherkontrolle. Ebenso muß auf die Anzeichen einer Herzinsuffizienz, wie z.B. periphere Ödeme bzw. auskultatorisch feststellbare Lungenstauung, geachtet werden.

4.3.3 Basisuntersuchung (Tabelle 3)

Grundaufgaben jeder Kontrolle sind die Prüfung der Reizbeantwortung und Wahrnehmungsfunktion sowie die Beurteilung des Batteriezustandes. Es muß geprüft werden, ob die programmierte Schrittmacherfunktionsweise den aktuellen Erfordernissen des Patienten noch angepaßt ist. In Abhängigkeit von der Situation können zur Basiskontrolle auch weitere Untersuchungen vorgenommen werden, wie Reizschwellenmessungen oder die telemetrische Abfrage von speziellen Holterfunktionen.

Tabelle 3: Basisuntersuchung Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv Anamnese + + + Klinische Untersuchung + + + Ruhe-EKG + + + Magnettest-EKG + + + Impulsanalyse + + + Reizschwelle (+) (+) (+) Speicherabfrage (+) (+) (+) + obligat, (+) fakultativ, ggfs. bei entsprechender Indikation

4.3.4 Erweiterte Kontrolle (Tabelle 4)

In mindestens 12 - 18 monatigen Abständen müssen weitergehende Untersuchungen durchgeführt werden, damit eine optimale, d. h. den Möglichkeiten des jeweiligen Schrittmachertyps und den Erfordernissen des jeweiligen Patienten entsprechende Arbeitsweise des Schrittmachers garantiert werden kann.

Tabelle 4: Erweiterte Kontrolle Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv Anamnese + + + Klinische Untersuchung + + + Ruhe-/Magnettest-EKG + + + Reizschwelle + + + Wahrnehmungsschwelle + + + Ausführliche Telemetrie + + + Überprüfung d. retrogr. Leitung (+) Wenckebach-Punkt (+) (+) Langzeit-EKG (+) (+) (+) Belastungs-EKG (+) (+) (+) Dopplerechokardiographie (+) (+) (+)


4.3.5 Kontrollparameter

4.3.5.1 Batteriezustand

Die Beurteilung des Batteriezustandes durch Magnetauflage hat bei jeder Kontrolle zu erfolgen. Leider fehlen einheitliche Austauschkriterien, was produktspezifische Kenntnisse für die Beurteilung voraussetzt (vgl. Herstellerhandbuch). Sie ist bei modernen Schrittmacher oft telemetrisch möglich.

4.3.5.2 Telemetrie (Abfragen des Schrittmachers)

Batteriezustand Anhand der Parameter "Batteriespannung" und/oder "Batterieimpedanz" können Aussagen über den Batteriezustand gemacht werden. Zusätzlich läßt sich anhand von Stromverbrauch und der verfügbaren Batteriekapazität die Funktionszeit der Batterie grob abschätzen. Elektrodenimpedanz Die Elektrodenimpedanz ist in modernen Telemetrieschrittmachern abfragbar und liefert Informationen über die Integrität der Elektroden und der Elektrodenkonnektion. Bei bipolaren Elektroden muß die Stimulation für den Zeitpunkt der Elektrodenmessung auf bipolare Konfiguration umprogrammiert werden, damit die Elektrodenimpedanz der gesamten Elektrode (innere und äußere Wendel) erfaßt wird. Diagnostische Funktionen Moderne Telemetrieschrittmacher mit Speicherfunktionen ermöglichen die Abfrage diagnostischer Daten, die Hinweise auf Funktionsstörungen und Arrhythmien geben und für eine Optimierung der Schrittmachereinstellung genutzt werden können. Anfangs- und Endabfrage Bei der Anfangsabfrage in der Schrittmacherkontrolle wird u.a. überprüft, welche Programmierung vorliegt, bei der Endabfrage, ob der Schrittmacher die gewünschte Programmierung angenommen hat.

4.3.5.3 Überprüfung des Eigenrhythmus

Es empfiehlt sich, den Eigenrhythmus des Patienten zu überprüfen, insbesondere abzuklären, wie weit der Patient vom Schrittmacher abhängig ist. Wenn im Ruhe-EKG kein Spontanrhythmus erkennbar wird, kann dieser evtl bei Belastung ersichtlich werden. Über das Programmiergerät kann der Schrittmacher temporär inhibiert, bzw. die Stimulationsfrequenz (bei Zweikammer-Schrittmacher im VVI-Modus) entsprechend gesenkt werden. In Akutsituationen, wenn kein entsprechendes Programmiergerät vorhanden ist, kann (bei unipolarer Wahrnehmung) der Schrittmacher durch eine externe Überstimulation inhibiert werden.

4.3.5.4 Reizschwelle von Vorhof und Kammer

Die Verfahren der Reizschwellenprüfung sind modellgebunden vorgegeben. Aufgrund des natürlichen Reizschwellenverlaufes mit einem passageren Anstieg der Reizschwelle innerhalb der ersten Wochen nach Implantation ist in diesem Zeitraum eine initial höhere Stimulationsenergie erforderlich. Die endgültige Einstellung mit dem Ziel der Energieeinsparung und konsekutiven Laufzeitverlängerung sollte nach 3, spätestens 6 Monaten erfolgen. Ein Sicherheitsabstand von mindestens 100% wird durch die Verdoppelung der Amplituden-Reizschwelle erreicht. Die Verdreifachung der Impulsdauer-Reizschwelle bietet nur dann einen ausreichenden Sicherheitsabstand, wenn dabei die Chronaxiezeit nicht überschritten wird (49,50). Auf die Sicherheitsprogrammierung ist bei permanent schrittmacherabhängigen Patienten besonders zu achten. In der Regel läßt sich die Spannung bei 2,5 V einstellen. Im Einzelfall muß der Hersteller mitteilen oder wird vom Programmiergerät angezeigt, welche Amplituden-Impulsdauer-Kombination den geringsten Stromverbrauch bewirkt.

4.3.5.5 Wahrnehmungsschwelle

Die korrekte Wahrnehmung des Systems setzt eine entsprechende Einstellung der Wahrnehmungsschwelle des Schrittmachers voraus. Atriale Wahrnehmung Biologische Schwankungen des P-Wellen-Signals im Einzelfall legen für Vorhofsysteme einen Sicherheitsabstand von mehr als 0,5 mV nahe. Dabei muß berücksichtigt werden, daß bei hoher Empfindlichkeit, insbesondere bei unipolaren Systemen, die Wahrscheinlichkeit externer Störbeeinflussungen (z.B. Muskelsignale) entsprechend steigt. Empfohlen wird eine Empfindlichkeitseinstellung von 50% der Wahrnehmungsschwelle. Bei VDD-Systemen mit einer Einzelelektrode wird die maximale Empfindlichkeit, bei der kein Oversensing nachweisbar ist, als zu programmierende Empfindlichkeit empfohlen. Ventrikuläre Wahrnehmung Die Wahrnehmung im Ventrikel läßt auf Grund der höheren Signalamplituden die Einstellung von höheren Werten (= unempfindlicher) zu, z.B. 4-5 mV oder darüber. Sofern empfindlichere Einstellungen gewählt werden müssen, sind vor allem bei unipolarer Wahrnehmung Prüfungen von Störeinflüssen (z.B. Muskelsignale) geboten. Ist der Patient permanent schrittmacherabhängig, so empfiehlt sich bei unipolarer Wahrnehmungskonfiguration eine so unempfindliche Einstellung, daß bei Provokation kein Oversensing auftritt.

4.3.5.6 Refraktärzeiten

Die Refraktärzeit ist auf Ventrikelebene mit der Norminaleinstellung (300-350 ms) in den meisten Fällen adäquat; eine Verlängerung kann bei T-Wellen-Wahrnehmungen relevant werden. Auf Vorhofebene kann in der AAI-Betriebsart bei Wahrnehmung von ventrikulären Fernsignalen (far-field sensing) eine Verlängerung der totalen atrialen Refraktärzeit (TARP) notwendig werden. Sie wird in der Regel länger als 400 ms programmiert. In der DDD-Betriebsart muß die postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) individuell eingestellt werden. Sie ist abhängig von einer retrograden Leitung bzw. vom Auftreten von Schrittmacher-Reentrytachykardien (ELT=Endless-Loop-Tachykardien), aber auch von den im jeweiligen Modell vorhandenen Schutzalgorithmen. Sie wird in der Regel länger als 240 ms programmiert. Bei Werten < 280 ms sollte die retrograde Leitungszeit bestimmt werden. Um die Ausblendzeiten des Schrittmachers möglichst zu begrenzen, sind die Refraktärzeiten so lang wie nötig und so kurz wie möglich zu wählen.

4.3.6 Besonderheiten bei Zweikammersystemen

Funktionsprüfungen sind bei Zweikammersystemen im gleichen zeitlichen Rahmen durchzuführen. Der Reizschwellentest umfaßt Vorhof und Kammer; analog dazu ist die Wahrnehmung in Vorhof und Kammer zu prüfen, wobei der adäquaten atrialen Wahrnehmung eine wichtige Rolle hinsichtlich der intakten Funktion des Systems zukommt. Zusätzlich sind bei Zweikammersystemen folgende Parameter zu prüfen und den klinischen Vorgaben des jeweiligen Patienten anzupassen: AV-Intervall (Optimierung z.B. mit dopplerechokardiographischen Verfahren) maximale synchrone Frequenz (z.B. Langzeit-EKG, Belastungs-EKG) postventrikuläre atriale Refraktärzeit, bzw. totale atriale Refraktärzeit weitere - spezielle - Algorithmen

4.3.7 Besonderheiten bei frequenzadaptierenden Systemen

Bei frequenzadaptierenden Systemen sind grundsätzlich die oben aufgeführten Funktionen im gleichen Umfang zu prüfen. Die Einstellung der frequenzadaptierenden Funktion setzt weitere Spezialkenntnisse der Funktionsweise und Störbeeinflussung des Sensors voraus. Die Anpassung an die adäquate Frequenz kann initial häufigere klinische, ergometrische und langzeitelektrokardiographische Kontrollen erforderlich machen.

4.4 Zeitplan der Schrittmacherkontrollen

4.4.1 Komplikationslose Neuimplantation

Die ersten Kontrollen erfolgen vor Entlassung des Patienten und umfassen neben der Basisuntersuchung mit evtl. Reizschwellenmessung im Vorhof und Ventrikel die Beurteilung der Wundverhältnisse. Wichtig ist ein ausführliches Informationsgespräch mit dem Patienten. Zur Dokumentation der Elektrodenlage wird eine radiologische Kontrolle durchgeführt. Die 2. Kontrolle erfolgt etwa 4 Wochen nach Implantation und umfaßt eine Basis- bzw. eine erweiterte Kontrolle, sowie eine Prüfung der Wundverhältnisse. Zur Erfassung eines überdurchschnittlichen Reizschwellen-Anstiegs sollte vor Entlassung bzw. nach 4 Wochen eine Messung der Reizschwelle erfolgen. Bei frequenzadaptierenden System sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig. Die 3. Kontrolle erfolgt 3 Monate nach Implantation und umfaßt die erweiterte Kontrolle. Es sollte jetzt die Endeinstellung mit Reduktion der Stimulationsenergie vorgenommen werden, da nach einem Zeitraum von 3 (-6) Monaten von einer weitgehenden Stabilisierung der Reizschwelle ausgegangen werden kann (bei Neuimplantation der Elektroden). Die weiteren Kontrollen sind in der Regel alle 6-12 Monate vorzunehmen. Vor einem geplanten Impulsgeberwechsel erfolgt eine ausführliche Schrittmacher-Kontrolle.

4.4.2 Komplikationsloser Impulsgeberwechsel

Bei Impulsgeberwechsel kann die endgültige Einstellung der Stimulationsenergie bereits unmittelbar postoperativ oder bei der ersten ambulanten Kontrolle nach 4 Wochen erfolgen. Beim frequenzadaptierenden Systemen sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig.

4.4.3 Komplikationen, Batterieerschöpfung

Bei chirurgischen oder technischen Komplikationen haben sich die Kontrollintervalle abweichend vom Zeitplan allein nach der klinischen Situation zu richten und müssen entsprechend kürzer angesetzt werden. Bei Hinweisen auf Batterieerschöpfung, bei Schrittmachern, die über die empfohlene Amplitude hinaus programmiert wurden und bei epimyokardialen Systemen sind die Kontrollintervalle kürzer (z.B. dreimonatlich) zu wählen.

4.5 Empfehlungen zur effektiven Zusammenarbeit zwischen implantierendem Zentrum und niedergelassenen Kollegen

Für die Nachsorge von Schrittmacherpatienten ist die gegenseitige Information über alle durchgeführten Maßnahmen zwischen implantierender Einrichtung und ambulanter Nachsorge im niedergelassenen Bereich unerläßlich. Die implantierende Einrichtung erstellt einen Krankheitsbericht mit detaillierter Beschreibung der Indikation zur Implantation, Beschreibung des implantierten Schrittmachers und der Elektroden, der Funktionsweise und der bei Entlassung aus dem Krankenhaus abschließend programmierten Parameter sowie der Austauschkriterien. Die Dokumentation über alle bei der Nachsorge durchgeführten Maßnahmen wird gegenseitig ausgetauscht und im Schrittmacherpaß vermerkt. Die Schrittmacher-Kontrolle ist eine ambulante ärztliche Leistung. Eine Ermächtigung zur Nachsorge bei Schrittmacherpatienten am implantierenden Zentrum muß gewährleistet sein für:

Kontrollen ein und drei Monate nach Implantation des Systems. Alle Kontrollen auf Zuweisung schrittmacherkontrollierender Ärzte. Im Rahmen des Notfalles. Erweiterte Kontrollen (4.3.4) mindestens alle 18 Monate mit kompletter Überprüfung, bei denen mit Hilfe eines nicht im niedergelassenen Bereich unmittelbar verfügbaren typspezifischen Programmiergerätes eine Überprüfung und Einstellung des Schrittmachers erfolgt. In Fällen, in denen in keiner zumutbaren Entfernung vom Wohnort des Patienten die Nachsorge im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden kann (5).

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Verfahren zur Konsensusbildung Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie Bernd Lemke, Bochum; Wilhelm Fischer, Peißenberg; Hans Karl Schulten, Köln und den Arbeitsgruppen "Herzschrittmacher" und "Arrhythmie" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung Die Autoren danken Prof. W. Irnich, Gießen, für die Durchsicht des Kapitels 4.3.5 (Kontrollparameter), Priv. Doz. A. Markewitz, Koblenz, für die Bearbeitung der Kapitel 2.8 und 2.9 (Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen und nach Herztransplantation), Prof. H. Schüller, Lund, für die Anregungen zum angeborenen AV-Block, sowie Prof. G. Breithardt, Münster, Prof. H. Kuhn, Bielefeld, Priv. Doz. K. Kunze, Hamburg, Prof. W. Rödiger, Hamburg, Dr. Schwaab, Homburg (Saar), Dr. Stellbrink, Aachen, Prof. H. Volkmann, Annaberg und Prof. J. Witte, Berlin, für ihre Stellungnahmen zum Indikations- und Therapieteil. Allen anderen Experten, die mit ihren Korrektur- und Verbesserungsvorschlägen wertvolle Beiträge zu diesen Richtlinien lieferten, sei ausdrücklich gedankt.

Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. B. Lemke BG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Abt. für Kardiologie und Angiologie Bürkle-de-la-Camp Platz 1 44789 Bochum Tel. 0234/302-6077 Fax 0234/302-6084

Korrespondenz: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung Institut für Experimentelle Chirurgie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf Telefon: (0211) 81-1 52 55 Fax: (0211) 81-1 35 50

Die Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Kardiologie werden ständig von der klinischen Kommission auf ihre Aktualtität überprüft.

Erstellungsdatum: 1999

letzte Überarbeitung:

geplantes Update:



Stand der letzten Aktualisierung: 1999 © Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung


Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie Indikationen, Systemwahl, Nachsorge [Home] [Leitlinien] [Herzschrittmachertherapie]



herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung

bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie von Bernd Lemke, Bochum; Wilhelm Fischer, Peißenberg; Hans Karl Schulten, Köln und den Arbeitsgruppen "Herzschrittmacher" und "Arrhythmie" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung Veröffentlicht in der Z. Kardiol 85: 611-628 (1996) Die vorliegenden "Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie" sind eine Überarbeitung und Weiterentwicklung der 1991 zuletzt erschienenen Empfehlungen (108). Die Indikationen lehnen sich teilweise - wie die 1989 erschienen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung (14) - an die aktuellen "Guidelines" des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) an (26). Bei der Systemwahl wurden Anregungen der British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) (65) aufgenommen. Die Nachsorgerichtlinien berücksichtigen die Vorgaben der Kassenärztlichen ereinigung (21) und streben eine enge Kooperation zwischen implantierendem Zentrum und niedergelassenen Kollegen an.


1 Einleitung

Die Schrittmachertherapie hat sich seit der Erstimplantation durch Senning 1958 von einer rein lebenserhaltenden Maßnahme zu einer immer differenzierteren Therapieform entwickelt. Heute sind Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Langzeitprognose wichtige Zielgrößen in der Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen. Um diese Anforderungen zu erreichen, sollte das Schrittmachersystem einen weitgehend physiologischen Zustand erhalten bzw. wieder herstellen.

Ziel dieser Richtlinien ist es, die Grundlagen für die korrekte Indikationsstellung, die Wahl der adäquaten Schrittmacherbetriebsart sowie für die Verbesserung der Nachsorge darzulegen. Im Gegensatz zur Pharmakotherapie von Herzerkrankungen liegen zur Prognose unter Schrittmacherbehandlung kaum randomisierte Studien vor. Die Vorschläge sind daher bewußt auf die jeweils physiologisch beste Stimulationsform mit dem Ziel einer optimalen Hämodynamik ausgerichtet. Einschränkungen und Abstriche von diesem Konzept können sich aus patientenbezogenen Faktoren ergeben, z.B. terminale Erkrankungen. Hingegen dürfen Einschränkungen ausschließlich aus Kostengründen oder aus Mangel an praktischer Erfahrung (z.B. mit Vorhofsonden) nicht die Qualität in der Schrittmacherbehandlung bestimmen.

Zur Charakterisierung der Schrittmachermodi wird der 5-stellige NBG-Code (NBG-Code = NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code) (12) verwendet. Dabei sind für die antibradykarde Schrittmachertherapie vor allem die ersten 3 Buchstaben relevant, die die Stimulation, die Wahrnehmung und die Betriebsart charakterisieren. Ergänzt wird der 3-stellige Code durch die Bezeichnung einer frequenzvariablen Betriebsart (R = Rate Modulation) als 4. Buchstabe. Der 5. Buchstabe behandelt antitachykarde Eigenschaften, die nicht Gegenstand dieser Richtlinien sind.

Tab.1: NBG - Code (verkürzt) (12)



Buchstabe 1. 2. 3. 4.

Ort der Stimulation Ort der Wahrnehmung Betriebsart Frequenzadaptation 
    
O = Keine O = Keine O = Keine  
A = Atrium A = Atrium T = Getriggert   
V = Ventrikel V = Ventrikel I = Inhibiert   
D = Doppelt (A + V ) D = Doppelt (A + V ) D = Doppelt (T + I ) R = Frequenzadaptation 

("rate modulation")



2 Schrittmacherbedürftige Rhythmusstörungen

Die Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation setzt eine sorgfältige Analyse der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörungen und der Grunderkrankung voraus. Vor allem ist die Frage zu klären, ob die Symptomatik wirklich in kausalem Zusammenhang mit der dokumentierten oder vermuteten Bradykardie steht. Dabei ist auszuschließen, daß der Zustand passager ist und durch temporäre Stimulation und/oder durch Absetzen einer verzichtbaren chronotropen/dromotropen Medikation beseitigt werden kann.

Die Implantation eines permanenten Schrittmachers ist in der Regel bei "symptomatischer Bradykardie" indiziert. Die klinische Symptomatik umfaßt akute Beschwerden cerebraler Minderperfusion (Synkope und Präsynkope, akute Schwindelattacken), chronische Symptome reduzierter kardialer Förderleistung (Herzinsuffizienz, reduzierte Belastbarkeit) und uncharakteristische Beschwerden (Verwirrtheitszustände, Konzentrationsschwäche, Tagesmüdigkeit). Differentialdiagnostisch sind andere kardiale und nicht kardiale Ursachen, insbesondere tachykarde Rhythmusstörungen, neurologische Erkrankungen und schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlafapnoesyndrom) auszuschließen. Beim Schlafapnoesyndrom können überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen in Form von Sinusbradykardien, Sinusarrest sowie AV-Blockierungen, aber auch ventrikuläre Tachykardien auftreten, die nicht immer einer Schrittmachertherapie bedürfen (41,11).

Die Indikation zur Schrittmachertherapie bradykarder Herzrhythmusstörungen wird im folgenden eingeteilt in:


Indikation Hier herrscht allgemeine Übereinstimmung in den internationalen Fachgesellschaften. Relative Indikation Hier wird die Schrittmachertherapie häufig eingesetzt. Bei bestimmten Rhythmusstörungen herrscht allerdings keine Übereinstimmung über die Notwendigkeit der Schrittmachertherapie. Relativ ist die Indikation auch dann, wenn zwar ein pathologischer EKG-Befund vorliegt, ein kausaler Zusammenhang mit der angegebenen Symptomatik aber nur vermutet werden kann. Keine Indikation Hier herrscht weitgehend Übereinstimmung, daß eine Schrittmachertherapie unnötig ist. 2.1 Sinusknotenerkrankung


(Synonyme: Sinusknotendysfunktion, Sinusknoten-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrome)


Unter der Sinusknotenerkrankung werden verschiedene Funktionsstörungen zusammengefaßt: Sinusbradykardie, SA-Block, Sinusarrest (35), Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (4,51), häufig verbunden mit einem unzureichenden Frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope Inkompetenz) (47). Neben intrinsischen Funktionsstörungen des Sinusknotens müssen extrinsische Einflüsse, überwiegend des autonomen Nervensystems, berücksichtigt werden.

Bei der Sinusknotenerkrankung ist eine Prognoseverbesserung durch die Schrittmachertherapie nicht gesichert (104,86,68,97). Arrhythmiebedingte Todesfälle treten sehr selten auf, häufiger sind thromboembolische Komplikationen (86,32). Bradykardien oder Pausen, insbesondere während des Schlafes, stellen bei asymptomatischenPatienten in der Regel keine Indikation zur Schrittmachertherapie dar (45,68,4,116). Bei symptomatischen Patienten kann die Korrelation zwischen Beschwerden und spezifischer Arrhythmie schwierig sein. Eine abwartende Haltung ist bei fraglicher Indikation - auch unter Berücksichtigung der hohen Rate an Spontanremissionen bei erstmaligem Auftreten von Symptomen (68) - gerechtfertigt.

Symptomatische Patienten mit intermittierenden tachykarden Rhythmusstörungen können zunächst antiarrhythmisch behandelt werden, bevor - bei symptomatischer Bradykardie - eine Schrittmacherimplantation erfolgt. Beim Bradykardie-Tachykardie-Syndrom ist häufig zusätzlich zur Schrittmacherimplantation eine medikamentös-antiarrhythmische Behandlung erforderlich. Von der Sinusknotenerkrankung abzugrenzen ist das vagal induzierte Vorhofflimmern, das in Einzelfällen durch Vorhofstimulation therapeutisch zu beeinflussen ist (20,64). Unabhängig von einer Schrittmacherindikation oder antiarrhythmischen Behandlung ist bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern zu prüfen, ob eine Indikation zur Antikoagulation vorliegt.

Zur Beurteilung einer chronotropen Inkompetenz müssen der Frequenzanstieg unter Belastung, die maximale Leistungsfähigkeit und die subjektive Symptomatik herangezogen werden. Eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch frequenzvariable Stimulation (AAIR, DDIR, DDDR) ist in der Regel nur dann zu erwarten, wenn die Herzfrequenz bei symptomlimitierter Belastung 100 (26) bis 110 min-1 (7) nicht überschreitet und/oder wenn die Frequenz an der Dauerleistungsgrenze (anaerobe Schwelle, ca. 40-50 % der Spitzenbelastung) unter 90 min-1 (61,30) liegt.


Indikation Sinusknotenfunktionsstörung, spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Relative Indikation Sinusknotenfunktionsstörung (Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Niedrige Herzfrequenzen und Pausen bei asymptomatischen Patienten


2.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

Die atrioventrikulären Leitungsstörungen werden eingeteilt in:


AV-Block I. Grades; AV-Block II. Grades Mobitz Typ I (Wenckebach) (progressive Verlängerung des PR-Intervalls bis zur Blockierung); AV-Block II. Grades Mobitz Typ II (einzelne, nicht übergeleitete P-Wellen mit konstanten PR-Intervallen vor und nach der Blockierung); 2:1 Block und höhergradige AV- Blockierungen und AV-Block III. Grades (totaler AV-Block) (118,124).

Beim AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach) ist die Blockierung in der Regel im AV-Knoten lokalisiert. Diese Blockierung weist eine eher günstige Prognose auf. Im Gegensatz dazu sind der AV-Block II. Grades Typ II und der erworbene AV-Block III. Grades mit breitem QRS-Komplex meist intra- oder infrahisär gelegen (124). Bei Patienten mit totalem AV-Block und Adams-Stokesschen Anfällen ist die Mortalität hoch (27,38). Durch eine Schrittmacherbehandlung wird die Überlebensprognose deutlich gebessert (57), bleibt aber, in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung (42), gegenüber der Normalbevölkerung weiter eingeschränkt (101,6).

Die Schrittmacherindikation richtet sich bei den AV-Blockierungen nach der Symptomatik und nach prognostischen Erwägungen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei den erworbenen Formen der AV-Block III. Grades und die höhergradigen AV-Blockierungen in aller Regel symptomatisch und damit schrittmacherbedürftig sind. Auch bei der seltenen Form einer symptomatischen Wenckebach-Blockierung (AV-Block II. Grades Typ I) ist die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben.

Im Gegensatz dazu bleibt der angeborene AV-Block III. Grades häufig über lange Zeit asymptomatisch (31). In einer prospektiven Studie war das Risiko von Adam-Stokesschen Anfällen und plötzlichem Herztod in jedem Alter und unabhängig von prognostischen Hinweisen erhöht, so daß dort eine prophylaktische Schrittmacherimplantation empfohlen wurde (73). Bei abwartender Haltung sind jährliche Nachuntersuchungen durchzuführen. Obwohl zuverlässige Kriterien zur Risikoabschätzung fehlen (80), sollte bei assoziiertem Herzfehler (84,105,73), mittleren Frequenzen < 50 min-1 (22), fehlendem oder geringem Frequenzanstieg unter Belastung (22,90), nächtlichen Asystolien (22), einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen (84), gehäuften ventrikulären Ektopien (22,105,119), verlängertem QT-Intervall (105,73), Kardiomegalie (105), eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie vergrößerten Vorhöfen (105) eine Schrittmacherimplantation erfolgen.

Auch beim asymptomatischen Patienten mit erworbenem AV-Block sind prognostische Indikationen zu beachten. Beim AV-Block III. Grades zählen hierzu: breite QRS-Komplexe, langsamer Ersatzrhythmus, spontane Asystolien sowie gehäufte ventrikuläre Ektopien. Beim AV-Block II. Grades Typ II, beim 2:1 Block und höhergradigen AV-Blockierungen ist bei gleichzeitiger QRS-Verbreiterung die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben (23). Umstritten ist die prognostische Indikation beim asymptomatischen AV-Block II. Grades mit schmalen QRS-Komplexen, einschließlich des Typs I (Wenckebach) mit häufigen Blockierungen tagsüber (103,110). Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine generelle Indikation, während die ACC/AHA-Empfehlungen (26) den asymptomatischen AV Block II. Grades als relative Indikation einstufen und für den Typ I (Wenckebach) den Nachweis einer intra- oder infrahisären Blockierung fordern. Die Prognose des isolierten AV-Blocks I. Grades ist gut (78). Einzelne Überleitungsblockierungen, insbesondere nachts oder bei gleichzeitiger Zunahme der Sinus-Zykluslängen, sind überwiegend durch einen erhöhten Vagotonus bedingt und bedürfen in der Regel keiner Schrittmachertherapie (45,67).


Indikation - AV-Block III. Grades, permanent oder intermittierend - bei symptomatischer Bradykardie - bei gehäuften ventrikulären Ektopien in Ruhe oder unter Belastung - bei einem Ersatzrhythmus < 40 min-1, bei spontanen Asystolien > 3 s - bei einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen - nach AV-Knoten-Ablation - bei myotoner Dystrophie - AV-Block II. Grades, permanent oder intermittierend und ungeachtet der anatomischen Lokalisation bei symptomatischer Bradykardie - AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradige AV-Blockierungen mit breiten QRS-Komplexen bei asymptomatischen Patienten


Relative Indikation - AV-Block III. und II. Grades, 2:1 oder höhergradige Blockierungen mit schmalen QRS-Komplexen bei asymptomatischen Patienten


Keine Indikation - AV-Block I. Grades - asymptomatische Patienten mit AV-Block II. Grades Mobitz Typ I (Wenckebach), wenn die Blockierungen nur selten auftreten - isolierte Überleitungsblockierungen, insbesondere nachts 2.3 Intraventrikuläre Leitungsstörungen

Der chronische Schenkelblock ist gehäuft mit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (69,36). Beim bifaszikulären Block besteht eine erhöhte Gesamtmortalität. Das ebenfalls gesteigerte Risiko des plötzlichen Herztodes ist überwiegend auf akute Myokardinfarkte und ventrikuläre Tachyarrhythmien zurückzuführen (69,36,70). Diese Gefahr bleibt auch nach Schrittmacherimplantation weiter bestehen (98,123). Die Inzidenz eines totalen AV-Blocks ist beim bifaszikulären Schenkelblock gering und rechtfertigt bei asymptomatischen Patienten in der Regel keine prophylaktische Schrittmacher-Implantation (70,24,98). Nur in den seltenen Fällen eines deutlich verlängerten HV-Intervalls (> 100 ms) (98), eines alternierenden Schenkelblocks oder einer infrahisären Blockierung unter Vorhofstimulation (25) kann wegen des erhöhten AV-Block-Risikos eine prophylaktische Schrittmacher-Implantation indiziert sein.

Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope sollten zusätzlich zum Langzeit-EKG eine elektrophysiologische Untersuchung mit programmierter Ventrikelstimulation erhalten (124). In der Mehrzahl der Fälle ist ein pathologisches Ergebnis zu erheben. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen dabei den Hauptbefund dar (19,75) und erfordern eine spezifische Therapie. Patienten mit rezidivierenden Synkopen sollten bei verlängerter HV-Zeit (> 70 ms) einen Schrittmacher erhalten (98). Ein negatives elektrophysiologisches Ergebnis schließt intermittierende Bradykardien als Ursache von Synkopen nicht aus (39). Die Entscheidung zur Schrittmachertherapie wird sich dann nach klinischen Gesichtspunkten richten (87).


Indikation Bifaszikulärer Block bei symptomatischen Patienten mit intermittierendem totalem AV-Block (siehe Abschnitt atrioventrikuläre Leitungsstörungen) Bifaszikulärer Block bei asymptomatischen Patienten mit AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradigen AV-Blockierungen (siehe Abschnitt atrioventrikuläre Leitungsstörungen)


Relative Indikation Bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block I. Grades, bei symptomatischen Patienten nach Ausschluß anderer Ursachen Deutliche HV-Zeit-Verlängerung (> 100 ms), alternierender Schenkelblock oder infrahisäre Blockierung unter Vorhofstimulation bei asymptomatischen Patienten


Keine Indikation Bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block I. Grades ohne Symptome 2.4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern

Patienten mit Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern stellen ein sehr heterogenes Krankengut dar. Dem Krankheitsbild liegt oft eine schwere Myokardschädigung zugrunde. Auch nach Schrittmacherimplantation bleibt die Überlebensprognose, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, deutlich eingeschränkt (6). Bei der Entscheidung zur Schrittmachertherapie müssen hämodynamische und medikamentöse Einflüsse besonders berücksichtigt werden. Pausen tagsüber bis zu 2,8 s und nachts bis zu 4 s gehören zum ”Normalbefund” einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern (85). Für die Diagnose ist die EKG-Registrierung einer langsamen Kammerfrequenz oder der Nachweis langer Pausen, ggf. im Langzeit-EKG, entscheidend.

Das Vorhofflimmern kann Ausdruck eines Sinusknotensyndroms sein, das erst nach Kardioversion diagnostizierbar wird (63). Neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte vor der Schrittmacherimplantation auf die Möglichkeit und Indikation zur Kardioversion überprüft werden. Bei resultierender Sinusbradykardie wird auf Punkt 2.1 verwiesen. Die Indikation zur oralen Antikoagulation muß bei Patienten mit Vorhofflimmern beachtet werden.


Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer cerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-1 ) oder langen Pausen (> 3 bis 4 s) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrhythmie, auch wenn die Frequenz unter 40 min-1 abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 s aufweisen


2.5 Karotissinus-Syndrom

Das Karotissinus-Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die auf einen hypersensitiven Karotissinus zurückgeführt werden können. Unterschieden wird ein kardioinhibitorischer Typ, mit Asystolie bei Sinusknotenstillstand und/oder AV-Block III. Grades, ein vasodepressorischer Typ, mit symptomatischem Blutdruckabfall ohne vorherige Asystolie oder Frequenzverlangsamung und ein gemischter Typ. Differentialdiagnostisch ist auf das Vorliegen eines Glomustumors zu achten.

Nur bei klinischer Symptomatik im Zusammenhang mit spezifischen Auslösmechanismen und nach Absetzen bradykardisierender Medikamente mit besonderer Wirkung auf den Karotissinus (z.B. Digitalis, Clonidin) ist eine Therapie indiziert. Die Schrittmacher-Therapie hat sich beim kardioinhibitorischen Typ als wirkungsvoll erwiesen. Bei der gemischten Form ist die Rezidivquote hoch und abhängig von der Stimulationsform (76,16). Die günstige Überlebensprognose von Patienten mit Karotissinus-Syndrom (76,112,48) wird durch die Schrittmachertherapie nicht beeinflußt.

Als gesicherte Indikation gelten rezidivierende Synkopen, die durch spontane mechanische Reizungen, wie das Schließen eines engen Kragens, das Überstrecken des Halses oder einer Drehung des Kopfes auslösbar sind (72). Umstritten ist die Bewertung eines hypersensitiven Karotissinus-Reflexes (Pause > 3 s durch Karotissinus-Massage) bei Patienten mit Synkope und fehlenden spontanen Auslösemechanismen. Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine Indikation, da unter Schrittmachertherapie eine hohe Rezidivfreiheit nachgewiesen werden konnte (76,15). Andere Untersuchungen fanden dagegen bei erstmaliger Synkope eine hohe Spontanremissionsrate (112,48). Außerdem ist eine positive Reflexantwort in einem hohen Prozentsatz sowohl bei asymptomatischen wie bei symptomatischen Patienten nachweisbar (117,17). Die ACC/AHA-Empfehlungen (26) raten deshalb zur Zurückhaltung bei einer reinen Koinzidenz von Synkope und positivem Karotissinus-Reflex. Eine relative Indikation zur Schrittmacherimplantation ist bei rezidivierenden, anderweitig nicht erklärbaren Synkopen und hypersensitivem Karotissinus-Reflex gegeben.


Indikation Rezidivierende Synkopen, die in eindeutigem Zusammenhang mit einer Reizung des Karotissinus stehen und die durch Alltagsbewegungen (z.B. Drehen des Kopfes) auslösbar sind. Leichter Druck auf den Karotissinus führt zu einer reinen oder überwiegend kardioinhibitorischen Reaktion.


Relative Indikation Rezidivierende, anderweitig nicht erklärbare Synkopen ohne eindeutig auslösende Alltagsbewegungen, aber mit positivem Nachweis eines hypersensitiven Karotissinus-Reflexes (Pause > 3 s).

Karotissinus-Syndrom vom gemischten Typ (kardioinhibitorisch und vasodepressorisch) mit rezidivierenden Synkopen. Die Indikation wird erhärtet durch eine erfolgreiche temporäre Stimulation während der Reizung des Karotissinus.


Keine Indikation Hypersensitiver Karotissinus-Reflex (Pause > 3 s) ohne spontane Symptomatik Rein vasodepressorischer Typ (ohne Bradykardie) 2.6 Das vasovagale Syndrom

Das vasovagale Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die in Ruhe in aufrechter Position auftreten und denen häufig Prodromalsymptome vorausgehen. Unterschieden wird die vasodepressorische Reaktion mit abruptem Abfall des arteriellen Blutdruckes von der kardioinhibitorischen Reaktion mit deutlicher Bradykardie und/oder Asystolie. Die Synkopen oder Präsynkopen können durch Kipptisch-Untersuchungen reproduziert werden (37). Bleibt beim kardioinhibitorischen Typ die alleinige medikamentöse Therapie ineffektiv (Test-Wiederholung, z.B. unter b-Blockade), kann in Einzelfällen die Implantation eines Zweikammer-Schrittmachers erfolgen (107). Die Indikation wird erhärtet durch eine erfolgreiche temporäre Stimulation während der Kipptisch-Untersuchung.

2.7 Neue Indikationen


Bei der hypertrophisch obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) erfolgt die Schrittmacher-Implantation mit dem Ziel, die klinische Symptomatik zu verbessern, den intraventrikulären Druckgradienten zu reduzieren, die diastolische Funktion zu verbessern und eine eventuelle Mitralinsuffizienz zu vermindern (33). Akut- und Langzeiteffekte werden jedoch noch sehr diskrepant beurteilt (106,95). Auch bei hypertrophischer nicht obstruktiver Kardiomyopathie (HNCM), dilatativer Kardiomyopathie (DCM) und sekundärer Myokardschädigung wurde eine Schrittmachertherapie versucht. Die Anzahl behandelter Patienten ist für eine Beurteilung jedoch noch zu gering. 2.8 Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen Vorübergehende bradykarde Rhythmusstörungen treten nach herzchirurgischen Operationen in einer Häufigkeit auf, die die routinemäßige Implantation temporärer epimyokardialer Schrittmacherelektroden während des herzchirurgischen Eingriffs gerechtfertigt erscheinen lassen. Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation ergibt sich in der Regel erst nach Ablauf des 14. postoperativen Tages. Nach diesem Zeitraum bilden sich höhergradige AV-Blockierungen, insbesondere, wenn sie mit hoher Wahrscheinlichkeit chirurgisch bedingt sind (vor allem nach Aortenklappenersatz oder Korrektur kongenitaler Vitien, wie Vorhof- und Ventrikel-Septumdefekt), nicht mehr zurück (40,53). Aufgrund von Einzelbeobachtungen bei Patienten, die im späten postoperativen Verlauf erneut einen totalen AV-Block entwickelten, wird bei länger anhaltenden AV-Blockierungen die Empfehlung zur prophylaktischen Schrittmacherimplantation ausgesprochen. Eine Sinusknotenfunktionsstörung, in der Regel nach Eingriffen an den Koronararterien beobachtet, sollte sich ebenfalls bis zum 14. postoperativen Tag normalisiert haben. Prinzipiell folgt die Indikationsstellung zur permanenten Schrittmachertherapie nach herzchirurgischen Eingriffen je nach Rhythmusstörung den in den einzelnen Kapiteln genannten Richtlinien.


Indikation Chirurgisch bedingter AV-Block II. oder III.Grades Relative Indikation Sinusknotenfunktionsstörung mit daraus resultierender hämodynamischer Instabilität, die eine Mobilisation und Rehabilitation der Patienten unmöglich macht Keine Indikation In der Regel alle bradykarden Rhythmusstörungen während der ersten 14 postoperativen Tage Alle bradykarden Rhythmusstörungen im Zusammenhang mit einem Mehrorganversagen 2.9 Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herztransplantation AV-Blockierungen nach Herztransplantation sind eine Rarität, so daß eine Empfehlung aufgrund zu niedriger Fallzahlen unmöglich erscheint.

Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation wegen Sinusknotendysfunktion nach Herztransplantation wird häufig zu früh und daher zu oft gestellt. Die Entscheidung sollte frühestens 14 Tage nach der Herztransplantation, besser jedoch erst nach Ablauf des 1. postoperativen Monats getroffen werden. Die bei allen herztransplantierten Patienten bestehende, chirurgisch bedingte chronotrope Inkompetenz und die fast immer nachweisbareintakte ventrikulo-atriale Leitung läßt die Implantation eines vorhofbeteiligten, frequenzvariablen Schrittmachersystems angeraten erscheinen (66,99).


Indikation Symptomatische Sinusknotenfunktionsstörung nach Ablauf des 1.postoperativen Monats Relative Indikation Symptomatische Sinusknotenfunktionsstörung nach den ersten 14 postoperativen Tagen, aber vor Ablauf des 1. postoperativen Monats mit resultierender hämodynamischer Instabilität, die eine Mobilisation und Rehabilitation der Patienten unmöglich macht und medikamentös nicht zu beherrschen ist Keine Indikation Alle bradykarden Rhythmusstörungen vor Ablauf der ersten 14 postoperativen Tage 2.10 Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Rhythmusstörungen nach Herzinfarkt

Bradykarde Rhythmusstörungen während der Akutphase des Myokardinfarktes sind überwiegend vorübergehender Natur und bedürfen meist nur einer medikamentösen Therapie bzw. einer temporären Schrittmacherstimulation zur Überbrückung. Bei Patienten mit Hinterwandinfarkt und AV-Block II. oder III. Grades kehrt normalerweise die Überleitung innerhalb von 3 Wochen wieder zurück, so daß eine permanente Schrittmachertherapie nur in Ausnahmefällen erforderlich wird (79). Patienten mit Vorderwandinfarkt, die eine intraventrikuläre Leitungsstörung und höhergradige AV-Blockierungen entwickeln, haben eine schlechte Überlebensprognose (92). Bei Patienten mit Schenkelblock und vorübergehendem AV-Block II. und III. Grades muß die prophylaktische Implantation eines Schrittmachers erwogen werden (46,92,91). Ganz überwiegend sind plötzlicher Herztod und Synkopen nach Infarkt (13) aber auf ventrikuläre Tachykardien zurückzuführen, so daß symptomatische Patienten, auch bei gleichzeitig bestehenden Störungen der atrioventrikulären oder intraventrikulären Leitung, elektrophysiologisch untersucht werden sollten.


Indikation Persistierender AV-Block II. oder III. Grades beim Vorderwandinfarkt AV-Block II. oder III. Grades beim Hinterwandinfarkt, der mehr als 2-4 Wochen nach dem Infarktereignis bestehen bleibt Relative Indikation Schenkelblock mit vorübergehendem AV-Block II. oder III. Grades Keine Indikation AV-Blockierungen während der ersten 2 Wochen nach Myokardinfarkt (siehe unten temporäre Stimulation) linksanteriorer Hemiblock mit passagerem AV-Block II. oder III. Grades neu aufgetretener Schenkelblock mit AV-Block I. Grades


2.11 Indikationen für die temporäre Stimulation

Folgende Indikationen für die temporäre Stimulation können sich ergeben:


Während der Akutphase des Myokardinfarktes. Dabei kann bei AV-Blockierungen im Rahmen eines Hinterwandinfarktes eher abgewartet werden, während bei einem Vorderwandinfarkt relativ abrupt ein kompletter AV-Block (schlechte Prognose) ohne entsprechende Vorzeichen auftreten kann. Als Überbrückung bei symptomatischen bradykarden Rhythmusstörungen bis zur Implantation eines permanenten Schrittmachersystems. Zur Absicherung in der postoperativen Phase der Herzchirurgie. In komplizierten Fällen einer bakteriellen Endokarditis oder einer akuten Myokarditis mit Beteiligung des Reizleitungssystems. Bei Halstumoren oder chirurgischen Eingriffen am Hals.


Bei lokalen Reizzuständen nach Radiotherapie in der Region des Glomus carotidis. Bei AV-Überleitungsstörungen im Rahmen einer Lyme-Erkrankung, bei der in der Regel nur temporäre Blockierungen auftreten. Im Rahmen interventioneller Eingriffe, z.B. PTCA der rechten Kranzarterie. Bei Vergiftung, Nebenwirkung bzw. Überdosierung negativ chronotroper Medikamente. Bei Elektrolytentgleisungen. Bei der Behandlung von Torsade de pointes. Im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen. Bei Schrittmacher-Systemfehlern und Komplikationen, z.B. bei Schrittmacher-Sepsis, wenn das System entfernt werden muß. Bei rezidivierenden Kammertachykardien zur Überstimulation. Der bifaszikuläre Block bei asymptomatischen Patienten stellt im Rahmen von Operationen keine Indikation dar.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine temporäre vorhofbeteiligende Stimulation (DVI; DDD) bevorzugt werden. Für passagere AV-Überleitungsstörungen ist ein temporäres VDD-System mit einer Einzelelektrode geeignet.


3 Systemwahl

Der prinzipiellen Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie folgt die Auswahl des geeigneten Systems und des zu programmierenden Schrittmachermodus. Unter Berücksichtigung der elektrophysiologischen und hämodynamischen Faktoren sowie der individuellen Situation sollte für jeden einzelnen Patienten eine optimale Lösung gefunden werden. Mit den Richtlinien wird der Erhalt bzw. die weitgehende Wiederherstellung des physiologischen Zustandes angestrebt. Unter diesem Gesichtspunkt erfolgt die Einteilung der Systeme und Betriebsarten in "optimal", "akzeptabel" und "ungeeignet" (Tabelle 2). Die Therapieentscheidung darf nicht durch das chirurgisch-technische Können des Operateurs limitiert sein. Wird die Technik der atrialen Elektrodenplazierung nicht beherrscht, muß der Patient bei entsprechender Indikation an ein erfahrenes Zentrum weiterverwiesen werden. Nur durch eine an den physiologischen Verhältnissen ausgerichtete Schrittmachertherapie werden kostenaufwendige Revisionseingriffe und systembedingte Langzeitkomplikationen (insbesondere Schrittmacher-Syndrome und thromboembolische Ereignisse) vermieden.

Die individuelle Auswahl des Schrittmachersystems sollte sich an folgenden Grundsätzen orientieren:

Der Vorhof sollte, solange dies möglich ist, in die Wahrnehmung und Stimulation mit einbezogen sein. Die ventrikuläre Stimulation muß, bei nachgewiesener oder zu erwartender Überleitungsstörung, gewährleistet sein. Auf eine Frequenzadaptation kann bei körperlicher Inaktivität, bei normaler oder nur gering eingeschränkter Frequenzregulation, verzichtet werden.

Der Ventrikel-Schrittmacher (VVI) hat danach nur noch bei chronischem Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz, bei seltenen asystolischen Pausen und bei prophylaktischen Indikationen seine Berechtigung. Bei bradykarden Rhythmusstörungen, die eine häufige oder ausschließliche Schrittmacherstimulation erfordern, sollte einer vorhofbeteiligenden Stimulation (AAI oder DDD) der Vorzug gegeben werden.

Die Möglichkeit der Frequenzadaptation wird bei den heutigen Schrittmachermodellen immer mehr zum zusätzlichen Standardparameter. Bei der Entscheidung zur frequenzvariablen Stimulation müssen neben der chronotropen Inkompetenz folgende Faktoren mit berücksichtigt werden:


Vorhandene koronare Herzerkrankung mit oder ohne Angina pectoris Ausmaß einer linksventrikulären Funktionsstörung Überleitungs- und Erregungsausbreitungsstörungen Intensität und Art der körperlichen Aktivität.

Die unnötige Verwendung der frequenzvariablen Betriebsart kann zu Nachteilen für den Patienten führen (30) (z.B. bei häufigen kompetitiven Aktionen zwischen Herzeigenaktionen und Schrittmacherstimulationen und bei zu hohen Stimulationsfrequenzen).

Zunehmend sind in den Schrittmachern weitere adaptierende Funktionen verfügbar, wie die Frequenzglättung (Rate-Smoothing, z.B. bei Sinuspausen unter Belastung), das Mode-Switching (automatischer Wechsel der Stimulationsart, z.B. von DDD(R) auf DDI(R)) bzw. die automatische Begrenzung der Maximalfrequenz (während atrialer Tachyarrhythmien) oder die frequenzabhängige AV-Zeit-Verkürzung. Zur Vermeidung unerwünschter Effekte ist vor der Aktivierung dieser "dynamischen" Funktionen häufig eine genaue Analyse der Rhythmusstörungen und Leitungsverhältnisse erforderlich.

3.1 Sinusknotenerkrankung

Eine hämodynamische Verbesserung kann bei der Sinusknotenerkrankung nur durch vorhofbeteiligende Stimulationsformen (AAI(R), DDD(R)) erreicht werden. VVI- und VVIR-Schrittmacher führen häufig zu einer retrograden Vorhoferregung. Damit verbunden ist eine Verschlechterung der hämodynamischen Verhältnisse (120,121,115,77,111,88), eine Aktivierung des neurohumoralen Systems (18,29,100) und das Auftreten von Kollapszuständen, Synkopen, Palpitationen und Dyspnoe ("Schrittmacher-Syndrom") (9,74,43,88). Retrospektive Vergleichsstudien von VVI- versus AAI/DDD-Stimulation ergaben eine erhöhte Inzidenz an permanentem Vorhofflimmern (93,44,96,97) und zerebralen Insulten (96,114). In einer prospektiv-randomisierten Studie (8) konnte eine 3-fach höhere Thromboembolierate unter VVI- im Vergleich zur AAI-Stimulation nachgewiesen werden, während die Inzidenz an Vorhofflimmern erhöht aber nicht signifikant unterschiedlich war. Trotz vermehrter thromboembolischer und kardialer Todesfälle unter VVI-Stimulation ließ sich eine Prognoseverbesserung nicht beweisen. Die Auswirkung der vorhofbeteiligten Stimulation auf die Überlebensrate wird unterschiedlich beurteilt (102). Hinweise auf eine geringere Mortalität unter AAI/DDD-Stimulation fanden sich bisher in retrospektiven Analysen (93,44,96,122,2,58).


Bei erhaltener AV-Überleitung ist die AAI-Betriebsart die optimale Stimulationsform. Die jährliche Inzidenz therapiebedürftiger AV-Blockierungen ist bei sorgfältiger Patientenselektion gering (8,94). Zur Vermeidung von Komplikationen sollte

keine extrinsisch vermittelte Sinusknotenfunktionsstörung vorliegen (z.B. Karotissinus- Syndrom oder vasovagales Syndrom) kein AV-Block I. Grades und kein bifaszikulärer Schenkelblock bestehen eine 1:1 Überleitung bis zu einer Vorhof-Stimulationsfrequenz von 120 - 130 min-1 erfolgen intermittierendes Vorhofflimmern nicht gehäuft auftreten und keine Behandlungsnotwendigkeit mit AV-überleitungsverzögernden Medikamenten bestehen.


Bei gestörter oder unsicherer AV-Überleitung (die Bestimmung des Wenckebachpunktes gibt nur die momentane Leitungskapazität proximaler Strukturen wieder) und bei Einsatz von Medikamenten, die die AV-Überleitung verzögern, verwendet man geeignete Zwei-Kammer-Schrittmacher. Dabei sind Systeme optimal, die eine überwiegende Vorhofstimulation ermöglichen (DDI mit langer AV-Zeit, AAI/DDD-Mode-Switching oder andere Spezialalgorithmen). Bei seltenen paroxysmalen Pausen kann eine VVI-Stimulation mit niedriger Interventionsfrequenz (<45/min.) akzeptabel sein. Ungeeignet ist eine VVI-Stimulation mit ständiger asynchroner Ventrikelerregung. Das gleiche gilt für die VDD-Stimulation (siehe unter 3.2). Bei häufigen Episoden von intermittierendem Vorhofflimmern sollte wegen der Gefahr bradykarder Überleitungsfrequenzen unter antiarrhythmischer Therapie einem geeigneten Zwei-Kammer-System der Vorzug gegeben werden (optimale Stimulationsform). Dabei muß ein Modus programmierbar sein, der eine Triggerung von Vorhofarrhythmien verhindert (z.B. DDI-Stimulation, DDD/DDI-Mode-Switching oder andere Spezialalgorithmen). Die Verwendung eines AAI-Schrittmachersbei intermittierendem Vorhofflimmern kann akzeptabel sein, da die präautomatischen Pausen sicher terminiert werden. Die VVI-Stimulation ist ungeeignet. Nach retrospektiven Analysen wird durch die Vorhofstimulation (AAI/DDD/DDI) der Übergang ins chronische Vorhofflimmern vermindert (93,44). In der prospektiven Studie (8) war der Unterschied nicht signifikant, die VVI-Stimulation aber die einzige Variable, die signifikant mit einem erhöhten Thromboembolierisiko einherging. Bei chronotroper Inkompetenz ist ein frequenzvariables System (AAIR, DDDR, DDIR) optimal. Kritische Größen sind die Wahl der oberen Stimulationsfrequenz (Gefahr der Überstimulation) und die Länge des AV-Intervalls (Gefahr der Vorhofpfropfung bei zu kurz programmiertem Intervall im DDDR/DDIR-Mode, unphysiologische Verlängerung der AV-Überleitung im AAIR-Mode). Die VVIR/VDDR-Stimulation ist bei der Sinusknotenerkrankung ungeeignet.


3.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

Die festfrequente Ventrikelstimulation (VVI) führt beim permanenten totalen AV-Block zu einer unzureichenden Versorgung des Patienten (1,28). Im Vergleich dazu kann durch vorhofsynchrone Kammerstimulation (VAT, VDD, DDD) die Hämodynamik (55,82,60,52,89,34,88), die Leistungsfähigkeit (34,56,81,83,54) und die Symptomatik (74,43,55,83,54,88) gebessert und die neurohumorale Reaktion (82,60,18,109) verringert werden. Die frequenzvariable Ventrikelstimulation (VVIR) stellt keine Alternative dar (60,71,113,59,10). Retrospektive Studien weisen darauf hin, daß im Vergleich zur asynchronen Ventrikelstimulation die Überlebensprognose durch die Zweikammer-Stimulation verbessert wird (58), insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (3,62).


Beim permanenten AV-Block ist ein konventioneller Zweikammer-Schrittmacher (DDD) das System der 1. Wahl. Er bietet die hämodynamisch optimale Lösung. Das VDD-Einzelelektrodensystem (VDD-single-lead) ist bei isolierten AV-Überleitungsstörungen die akzeptable Alternative. Eine Sinusknotendysfunktion muß aber sicher ausgeschlossen sein, da es sonst an der unteren Interventionsfrequenz zur VVI-Stimulation kommt. Bei vorhandener retrograder Leitung kann eine Schrittmacher-Reentrytachykardie (ELT = Endless-Loop-Tachykardie) provoziert werden, die bei fehlender atrialer Stimulationsmöglichkeit evtl. nicht zu terminieren ist, bzw. immer wieder induziert wird. VVI- und VVIR-Stimulation sind zur Behandlung des permanenten AV-Blocks ungeeignet. Beim intermittierenden AV-Block ist die konventionelle DDD/VDD-Stimulation akzeptabel, aber nicht optimal, da nur Spezialalgorithmen in der Lage sind, zwischen erhaltenem Eigenrhythmus und einer notwendigen Ventrikelstimulation mit optimiertem AV-Intervall zu wechseln. Bei seltenen AV-Blockierungen und bei prophylaktischen Indikationen kann eine VVI-Stimulation mit niedriger Interventionsfrequenz (<45/min.) akzeptabel sein. Ungeeignet sind Zweikammer-Schrittmacher in der DDI-Betriebsart, da bei auftretenden Überleitungsblockierungen keine AV-Synchronisation erfolgt, und VVI-Schrittmacher in einer Frequenzprogrammierung, die zu ständigen Interferenzen mit dem Eigenrhythmus führt. 3.3 Zweiknotenerkrankung

Besteht eine kombinierte Störung von Sinusknotenfunktion und AV-Überleitung, sind Zweikammer-Schrittmacher mit Zusatzfunktionen die Systeme der Wahl.


Bei chronotroper Inkompetenz stellt die Möglichkeit zur frequenzvariablen Zweikammer-Stimulation (DDDR) die optimale Therapieform dar. Die konventionelle DDD-Stimulation ist akzeptabel. VVI(R)- und VDD(R)-Schrittmacher sind ungeeignet. Bei intermittierenden Vorhof-Tachyarrhythmien sind Schrittmacher mit DDD-Mode-Switching oder anderen frequenzbegrenzenden Algorithmen optimal (nach AV-Knoten-Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern auch entsprechende VDD-Systeme). Konventionelle DDD/VDD-Schrittmacher ohne automatischen Moduswechsel oder Frequenzbegrenzung, sowie die DDI-Betriebsart sind ungeeignet. Die VVI(R)-Stimulation begünstigt das Auftreten von chronischem Vorhofflimmern und ist ebenfalls ungeeignet.


3.4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern


Bei chronischem Vorhofflimmern mit ventrikulärer Bradyarrhythmie ist ein VVI-Schrittmacher indiziert. Patienten, die sich körperlich belasten können und einen ungenügenden Anstieg der Eigenfrequenz aufweisen, sollten ein frequenzvariables System (VVIR) erhalten. Bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern sollte vor der Schrittmacher-Implantation die Möglichkeit und Indikation zur Kardioversion überprüft werden. Bei resultierender Sinusbradykardie gelten die Richtlinien unter Punkt 3.1 (Sinusknotenerkrankung: häufige Episoden von intermittierendem Vorhofflimmern).


3.5 Karotissinus-Syndrom und vasovagales Syndrom


Ein Zweikammersystem (DDI- oder DDD-Betriebsart) stellt beim kardioinhibitorischen und vor allem beim gemischten Typ (kardioinhibitorisch und vasodepressorisch) die optimale Therapieform dar, insbesondere wenn eine Hysteresefunktion möglich ist oder eine spezielle Frequenzanstiegsmöglichkeit während der Kardioinhibition besteht. Ein VVI-System mit Hysterese ist akzeptabel, wenn nach vorangehender Untersuchung eine retrograde Leitung während der Kardioinhibition ausgeschlossen werden kann und die Bradykardie selten und episodenhaft auftritt. Ein AAI-System ist ungeeignet, da neben der Inhibition des Sinusknotens häufig auch ein intermittierender AV-Block auftritt.

Tab. 2: Richtlinien für die Auswahl des Schrittmachermodus



Diagnose Optimal Akzeptabel Ungeeignet Sinusknotensyndrom 1. ohne tachykarde Phasen AAI(R) DDD(R) + Spezialalgorithmen (*1) DDI(R)

VVI <45/min (*4) VVI(R) VDD(R) 2. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom intermittierendes Vorhofflimmern DDD(R) + Mode-Switching (*2) DDI(R) AAI(R)

VVI(R)

VDD(R) DDD(R) ohne Mode-Switching (*2) AV-Block 1. permanent DDD VDD VVI(R) 2. intermittierend DDD + Spezialalgorithmen (*1) DDD VDD VVI <45/min (*4) VVI(R) DDI(R) Zweiknotenerkrankung 1. chronotrope Inkompetenz ohne tachykarde Phasen DDDR DDD VVI(R) VDD(R) 2. Vorhofarrhythmien DDD(R) + Mode-Switching (*2) VDD(R) + Mode-Switching (*2) VVI(R) - DDI(R) DDD(R) und VDD(R) ohne Mode-Switching (*2) Bradyarrhythmie bei chronischem Vorhofflimmern VVI(R) DDD(R) VDD(R) Karotissinus-Syndrom und Vasovagales Syndrom DDD (+ Spezialalgorithmen (*3) ) DDI (+ Hysterese) DDD (+ Hysterese)

VVI + Hysterese (*5) AAI(R) VDD(R) VVI(R)


(*1) z. B.: automatischer Moduswechsel von AAI nach DDD oder AV-Zeit-Hysterese (*2) automatischer Moduswechsel, z.B. von DDD nach DDI, oder andere frequenzbegrenzende Algorithmen (*3) z. B.: spezieller Frequenzanstieg während der Kardioinhibition (*4) nur akzeptabel bei seltenen asystolischen Pausen (*5) nur bei fehlender retrogader Leitung während Kardioinhibition und bei niedrig programmierter Interventionsfrequenz



4 Nachsorge des Schrittmacherpatienten Die korrekte Indikationsstellung und adäquate Systemwahl garantieren noch keineswegs die Qualität der Schrittmacherbehandlung im weiteren Verlauf. Dafür bedarf es unbedingt einer sachkundigen Nachsorge. Die Erweiterung der Indikationen zur vorhofbeteiligenden Stimulation setzt entsprechende Kenntnisse der zugrundeliegenden Rhythmusstörungen und der verschiedenen Schrittmacher-Betriebsarten voraus. Eine adäquate Schrittmacherkontrolle erfordert heutzutage erhebliche Spezialkenntnisse.

4.1 Aufgaben der Schrittmacherkontrolle

Die Aufgaben der Nachsorge können definiert werden als


Optimierung der Schrittmachersysteme durch Anpassung an die hämodynamischen und individuellen Erfordernisse des Patienten Verlängerung der Laufzeit der Schrittmacher durch die Anpassung der Energieabgabe, unter Berücksichtigung des Sicherheitsabstands zur Reizschwelle Erkennen und Beheben von Komplikationen


4.2 Qualifikationsvoraussetzungen

nach Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (21) "Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für die Durchführung von Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle

Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur solche Ärzte durchführen, die der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben, daß sie die nachfolgenden Anforderungen an die persönliche Qualifikation sowie die apparativen Voraussetzungen erfüllen.

Umfang der Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle 1. Die Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle beinhalten insbesondere 1.1 etwa alle 6 Monate (bei nachlassender Batterieleistung auch in kürzeren Abständen) die Überprüfung der Reizbeantwortung und - wahrnehmung (EKG) und die Beurteilung der Batteriekapazität (Messung von Impulsfrequenz und Impulsdauer, gegebenenfalls mit Magnetauflage), 1.2 etwa 3 Monate nach der Implantation und im weiteren Verlauf in der Regel alle 12 bis 18 Monate die komplette Funktionsanalyse der programmierbaren Parameter, gegebenenfalls einschließlich Umprogrammierung und - falls vorhanden - telemetrischer Abfrage.

Fachliche Voraussetzungen 2. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.1, einschließlich der Befundung des Schrittmacher-EKG`s, unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben. 3. Untersuchungen nach den Nrn. 1.1 und 1.2 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie 3.1 zum Führen der Teilgebietsbezeichnung ”Kardiologie” berechtigt sind oder 3.2 mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.2 - davon mindestens 100 Untersuchungen bei Zweikammer- bzw. frequenzadaptierten Systemen - unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben.

Apparative Voraussetzungen 4. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn folgende apparative Ausstattung zur Verfügung steht: 4.1 ein Analysegerät zur Messung von Stimulationsintervall und Impulsdauer. 4.2 ein zur Schrittmacherkontrolle geeigneter EKG-Schreiber. 4.3 eine Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator. 5. Untersuchungen nach Nr. 1.2 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn zusätzlich zu den Anforderungen nach den Nrn. 4.2 und 4.3 für die Durchführung der Schrittmacherkontrolle das für den jeweiligen Schrittmacher spezifische Programmiergerät zur Verfügung steht."

Darüber hinaus sollten zur Kontrolle komplexer Schrittmacher-Systeme ein Belastungs-EKG, Laufband, Langzeit-EKG und Echokardiographiegerät vorhanden sein.

4.3 Durchführung der Schrittmacherkontrolle



4.3.1 Anamnese

Die Schrittmacherkontrolle beginnt mit einer Befragung des Patienten über sein Allgemeinbefinden, spezielle kardiale Symptome ( z.B. Synkopen, Dyspnoe, Herzklopfen, Angina pectoris, Belastungsfähigkeit) und zerebrale Symptome sowie Anzeichen von Zwerchfell- und Muskelstimulation oder Thoraxschmerzen. Wichtig ist die Frage nach dem Pulsverhalten. Auch nach den Anzeichen eines Schrittmachersyndroms sollte gefragt werden. Dies kann sich in allgemeinen Symptomen, wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Belastungseinschränkungen etc., bis hin zum Kreislaufkollaps äußern.


4.3.2 Klinischer Untersuchungsbefund

Die klinische Untersuchung sollte als Minimum eine Inspektion der Schrittmachertasche und Palpation des Pulses enthalten. Auch eine Blutdruckmessung gehört zu den Routinemaßnahmen bei der Schrittmacherkontrolle. Ebenso muß auf die Anzeichen einer Herzinsuffizienz, wie z.B. periphere Ödeme bzw. auskultatorisch feststellbare Lungenstauung, geachtet werden.


4.3.3 Basisuntersuchung (Tab. 3)

Grundaufgaben jeder Kontrolle sind die Prüfung der Reizbeantwortung und Wahrnehmungsfunktion sowie die Beurteilung des Batteriezustandes. Es muß geprüft werden, ob die programmierte Schrittmacherfunktionsweise den aktuellen Erfordernissen des Patienten noch angepaßt ist.

In Abhängigkeit von der Situation können zur Basiskontrolle auch weitere Untersuchungen vorgenommen werden, wie Reizschwellenmessungen oder die telemetrische Abfrage von speziellen Holterfunktionen.

4.3.4 Erweiterte Kontrolle (Tab. 4)

In mindestens 12 - 18 monatigen Abständen müssen weitergehende Untersuchungen durchgeführt werden, damit eine optimale, d. h. den Möglichkeiten des jeweiligen Schrittmachertyps und den Erfordernissen des jeweiligen Patienten entsprechende Arbeitsweise des Schrittmachers garantiert werden kann.


4.3.5 Kontrollparameter 4.3.5.1 Batteriezustand

Die Beurteilung des Batteriezustandes durch Magnetauflage hat bei jeder Kontrolle zu erfolgen. Leider fehlen einheitliche Austauschkriterien, was produktspezifische Kenntnisse für die Beurteilung voraussetzt (vgl. Herstellerhandbuch). Sie ist bei modernen Schrittmacher oft telemetrisch möglich.


4.3.5.2 Telemetrie (Abfragen des Schrittmachers)


Batteriezustand Anhand der Parameter ”Batteriespannung” und/oder ”Batterieimpedanz” können Aussagen über den Batteriezustand gemacht werden. Zusätzlich läßt sich anhand von Stromverbrauch und der verfügbaren Batteriekapazität die Funktionszeit der Batterie grob abschätzen.

Elektrodenimpedanz Die Elektrodenimpedanz ist in modernen Telemetrieschrittmachern abfragbar und liefert Informationen über die Integrität der Elektroden und der Elektrodenkonnektion. Bei bipolaren Elektroden muß die Stimulation für den Zeitpunkt der Elektrodenmessung auf bipolare Konfiguration umprogrammiert werden, damit die Elektrodenimpedanz der gesamten Elektrode (innere und äußere Wendel) erfaßt wird.

Diagnostische Funktionen Moderne Telemetrieschrittmacher mit Speicherfunktionen ermöglichen die Abfrage diagnostischer Daten, die Hinweise auf Funktionsstörungen und Arrhythmien geben und für eine Optimierung der Schrittmachereinstellung genutzt werden können.

Anfangs- und Endabfrage Bei der Anfangsabfrage in der Schrittmacherkontrolle wird u.a. überprüft, welche Programmierung vorliegt, bei der Endabfrage, ob der Schrittmacher die gewünschte Programmierung angenommen hat.



4.3.5.3 Überprüfung des Eigenrhythmus

Es empfiehlt sich, den Eigenrhythmus des Patienten zu überprüfen, insbesondere abzuklären, wie weit der Patient vom Schrittmacher abhängig ist. Wenn im Ruhe-EKG kein Spontanrhythmus erkennbar wird, kann dieser evtl bei Belastung ersichtlich werden. Über das Programmiergerät kann der Schrittmacher temporär inhibiert, bzw. die Stimulationsfrequenz (bei Zweikammer-Schrittmacher im VVI-Modus) entsprechend gesenkt werden. In Akutsituationen, wenn kein entsprechendes Programmiergerät vorhanden ist, kann (bei unipolarer Wahrnehmung) der Schrittmacher durch eine externe Überstimulation inhibiert werden.

4.3.5.4 Reizschwelle von Vorhof und Kammer

Die Verfahren der Reizschwellenprüfung sind modellgebunden vorgegeben. Aufgrund des natürlichen Reizschwellenverlaufes mit einem passageren Anstieg der Reizschwelle innerhalb der ersten Wochen nach Implantation ist in diesem Zeitraum eine initial höhere Stimulationsenergie erforderlich. Die endgültige Einstellung mit dem Ziel der Energieeinsparung und konsekutiven Laufzeitverlängerung sollte nach 3, spätestens 6 Monaten erfolgen. Ein Sicherheitsabstand von mindestens 100% wird durch die Verdoppelung der Amplituden-Reizschwelle erreicht. Die Verdreifachung der Impulsdauer-Reizschwelle bietet nur dann einen ausreichenden Sicherheitsabstand, wenn dabei die Chronaxiezeit nicht überschritten wird (49,50). Auf die Sicherheitsprogrammierung ist bei permanent schrittmacherabhängigen Patienten besonders zu achten. In der Regel läßt sich die Spannung bei 2,5 V einstellen. Im Einzelfall muß der Hersteller mitteilen oder wird vom Programmiergerät angezeigt, welche Amplituden-Impulsdauer-Kombination den geringsten Stromverbrauch bewirkt.

4.3.5.5 Wahrnehmungsschwelle

Die korrekte Wahrnehmung des Systems setzt eine entsprechende Einstellung der Wahrnehmungsschwelle des Schrittmachers voraus.


Atriale Wahrnehmung Biologische Schwankungen des P-Wellen-Signals im Einzelfall legen für Vorhofsysteme einen Sicherheitsabstand von mehr als 0,5 mV nahe. Dabei muß berücksichtigt werden, daß bei hoher Empfindlichkeit, insbesondere bei unipolaren Systemen, die Wahrscheinlichkeit externer Störbeeinflussungen (z.B. Muskelsignale) entsprechend steigt. Empfohlen wird eine Empfindlichkeitseinstellung von 50% der Wahrnehmungsschwelle. Bei VDD-Systemen mit einer Einzelelektrode wird die maximale Empfindlichkeit, bei der kein Oversensing nachweisbar ist, als zu programmierende Empfindlichkeit empfohlen. Ventrikuläre Wahrnehmung Die Wahrnehmung im Ventrikel läßt auf Grund der höheren Signalamplituden die Einstellung von höheren Werten (= unempfindlicher) zu, z.B. 4-5 mV oder darüber. Sofern empfindlichere Einstellungen gewählt werden müssen, sind vor allem bei unipolarer Wahrnehmung Prüfungen von Störeinflüssen (z.B. Muskelsignale) geboten. Ist der Patient permanent schrittmacherabhängig, so empfiehlt sich bei unipolarer Wahrnehmungskonfiguration eine so unempfindliche Einstellung, daß bei Provokation kein Oversensing auftritt. 4.3.5.6 Refraktärzeiten

Die Refraktärzeit ist auf Ventrikelebene mit der Norminaleinstellung (300-350 ms) in den meisten Fällen adäquat; eine Verlängerung kann bei T-Wellen-Wahrnehmungen relevant werden.

Auf Vorhofebene kann in der AAI-Betriebsart bei Wahrnehmung von ventrikulären Fernsignalen (far-field sensing) eine Verlängerung der totalen atrialen Refraktärzeit (TARP) notwendig werden. Sie wird in der Regel länger als 400 ms programmiert.

In der DDD-Betriebsart muß die postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) individuell eingestellt werden. Sie ist abhängig von einer retrograden Leitung bzw. vom Auftreten von Schrittmacher-Reentrytachykardien (ELT=Endless-Loop-Tachykardien), aber auch von den im jeweiligen Modell vorhandenen Schutzalgorithmen. Sie wird in der Regel länger als 240 ms programmiert. Bei Werten < 280 ms sollte die retrograde Leitungszeit bestimmt werden. Um die Ausblendzeiten des Schrittmachers möglichst zu begrenzen, sind die Refraktärzeiten so lang wie nötig und so kurz wie möglich zu wählen.

4.3.6 Besonderheiten bei Zweikammersystemen

Funktionsprüfungen sind bei Zweikammersystemen im gleichen zeitlichen Rahmen durchzuführen. Der Reizschwellentest umfaßt Vorhof und Kammer; analog dazu ist die Wahrnehmung in Vorhof und Kammer zu prüfen, wobei der adäquaten atrialen Wahrnehmung eine wichtige Rolle hinsichtlich der intakten Funktion des Systems zukommt.

Zusätzlich sind bei Zweikammersystemen folgende Parameter zu prüfen und den klinischen Vorgaben des jeweiligen Patienten anzupassen:


AV-Intervall (Optimierung z.B. mit dopplerechokardiographischen Verfahren)

maximale synchrone Frequenz (z.B. Langzeit-EKG, Belastungs-EKG)

postventrikuläre atriale Refraktärzeit, bzw. totale atriale Refraktärzeit

weitere - spezielle - Algorithmen 4.3.7 Besonderheiten bei frequenzadaptierenden Systemen

Bei frequenzadaptierenden Systemen sind grundsätzlich die oben aufgeführten Funktionen im gleichen Umfang zu prüfen. Die Einstellung der frequenzadaptierenden Funktion setzt weitere Spezialkenntnisse der Funktionsweise und Störbeeinflussung des Sensors voraus. Die Anpassung an die adäquate Frequenz kann initial häufigere klinische, ergometrische und langzeitelektrokardiographische Kontrollen erforderlich machen.

4.4 Zeitplan der Schrittmacherkontrollen


4.4.1 Komplikationslose Neuimplantation

Die ersten Kontrollen erfolgen vor Entlassung des Patienten und umfassen neben der Basisuntersuchung mit evtl. Reizschwellenmessung im Vorhof und Ventrikel die Beurteilung der Wundverhältnisse. Wichtig ist ein ausführliches Informationsgespräch mit dem Patienten.

Zur Dokumentation der Elektrodenlage wird eine radiologische Kontrolle durchgeführt.

Die 2. Kontrolle erfolgt etwa 4 Wochen nach Implantation und umfaßt eine Basis- bzw. eine erweiterte Kontrolle, sowie eine Prüfung der Wundverhältnisse. Zur Erfassung eines überdurchschnittlichen Reizschwellen-Anstiegs sollte vor Entlassung bzw. nach 4 Wochen eine Messung der Reizschwelle erfolgen.

Bei frequenzadaptierenden System sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig.

Die 3. Kontrolle erfolgt 3 Monate nach Implantation und umfaßt die erweiterte Kontrolle. Es sollte jetzt die Endeinstellung mit Reduktion der Stimulationsenergie vorgenommen werden, da nach einem Zeitraum von 3 (-6) Monaten von einer weitgehenden Stabilisierung der Reizschwelle ausgegangen werden kann (bei Neuimplantation der Elektroden).

Die weiteren Kontrollen sind in der Regel alle 6-12 Monate vorzunehmen.

Vor einem geplanten Impulsgeberwechsel erfolgt eine ausführliche Schrittmacher-Kontrolle.

4.4.2 Komplikationsloser Impulsgeberwechsel

Bei Impulsgeberwechsel kann die endgültige Einstellung der Stimulationsenergie bereits unmittelbar postoperativ oder bei der ersten ambulanten Kontrolle nach 4 Wochen erfolgen.

Beim frequenzadaptierenden Systemen sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig.

4.4.3 Komplikationen, Batterieerschöpfung

Bei chirurgischen oder technischen Komplikationen haben sich die Kontrollintervalle abweichend vom Zeitplan allein nach der klinischen Situation zu richten und müssen entsprechend kürzer angesetzt werden. Bei Hinweisen auf Batterieerschöpfung, bei Schrittmachern, die über die empfohlene Amplitude hinaus programmiert wurden und bei epimyokardialen Systemen sind die Kontrollintervalle kürzer (z.B. dreimonatlich) zu wählen.

4.5 Empfehlung zur effektiven Zusammenarbeit zwischen implantierendem Zentrum und niedergelassenen Kollegen

Für die Nachsorge von Schrittmacherpatienten ist die


gegenseitige Information über alle durchgeführten Maßnahmen zwischen implantierender Einrichtung und ambulanter Nachsorge im niedergelassenen Bereich unerläßlich. Die implantierende Einrichtung erstellt einen Krankheitsbericht mit detaillierter Beschreibung der Indikation zur Implantation, Beschreibung des implantierten Schrittmachers und der Elektroden, der Funktionsweise und der bei Entlassung aus dem Krankenhaus abschließend programmierten Parameter sowie der Austauschkriterien. Die Dokumentation über alle bei der Nachsorge durchgeführten Maßnahmen wird gegenseitig ausgetauscht und im Schrittmacherpaß vermerkt.

Die Schrittmacher-Kontrolle ist eine ambulante ärztliche Leistung. Eine Ermächtigung zur Nachsorge bei Schrittmacherpatienten am implantierenden Zentrum muß gewährleistet sein für:


Kontrollen ein und drei Monate nach Implantation des Systems. Alle Kontrollen auf Zuweisung schrittmacherkontrollierender Ärzte. Im Rahmen des Notfalles. Erweiterte Kontrollen (4.3.4) mindestens alle 18 Monate mit kompletter Überprüfung, bei denen mit Hilfe eines nicht im niedergelassenen Bereich unmittelbar verfügbaren typspezifischen Programmiergerätes eine Überprüfung und Einstellung des Schrittmachers erfolgt. In Fällen, in denen in keiner zumutbaren Entfernung vom Wohnort des Patienten die Nachsorge im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden kann (5).

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Proceedings of the VIth World Symposium on Cardiac Pacing, Montreal 1979, Chap. 16-1 Witte J, von Knorre GH, Volkmann HJ, Weber D, Jenssen S, Bondke H (1991) Survival rate in patients with sick-sinus-syndrome in AAI/DDD vs. VVI-pacing (abstract). PACE 14:680 Zehender M, Büchner C, Meinertz T, Just H (1992) Prevalence, circumstances, mechanisms, and risk stratification of sudden cardiac death in unipolar single-chamber ventricular pacing. Circulation 85:596-605 Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, Jackman WM, Myerburg RJ, Rahimtoola SH (1995) Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (committee on clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 26:555-573

Die Autoren danken Prof. W. Irnich, Gießen, für die Durchsicht des Kapitels 4.3.5 (Kontrollparameter), Priv. Doz. A. Markewitz, Koblenz, für die Bearbeitung der Kapitel 2.8 und 2.9 (Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen und nach Herztransplantation), Prof. H. Schüller, Lund, für die Anregungen zum angeborenen AV-Block, sowie Prof. G. Breithardt, Münster, Prof. H. Kuhn, Bielefeld, Priv. Doz. K. Kunze, Hamburg, Prof. W. Rödiger, Hamburg, Dr. Schwaab, Homburg (Saar), Dr. Stellbrink, Aachen, Prof. H. Volkmann, Annaberg und Prof. J. Witte, Berlin, für ihre Stellungnahmen zum Indikations- und Therapieteil. Allen anderen Experten, die mit ihren Korrektur- und Verbesserungsvorschlägen wertvolle Beiträge zu diesen Richtlinien lieferten, sei ausdrücklich gedankt.

Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. B. Lemke BG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Abt. für Kardiologie und Angiologie Bürkle-de-la-Camp Platz 1 44789 Bochum Tel. 0234/302-6077 Fax 0234/302-6084


Tab. 3. Basisuntersuchung



Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv 

Anamnese + + + Klinische Untersuchung + + + Ruhe-EKG + + + Magnettest-EKG + + + Impulsanalyse + + + Reizschwelle (+) (+) (+) Speicherabfrage (+) (+) (+)

+ obligat, (+) fakultativ, ggfs. bei entsprechender Indikation

Tab. 4. Erweiterte Kontrolle


 Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv 

Anamnese + + + Klinische Untersuchung + + + Ruhe-/Magnettest-EKG + + + Reizschwelle + + + Wahrnehmungsschwelle + + + Ausführliche Telemetrie + + + Überprüfung d. retrogr. Leitung (+) Wenckebach-Punkt (+) (+) Langzeit-EKG (+) (+) (+) Belastungs-EKG (+) (+) (+) Dopplerechokardiographie (+) (+) (+)




Korrespondenz: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung Institut für Experimentielle Chirurgie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstr. 5 40255 Düsseldorf Telefon: (0211) - 81 152 55 Fax: (0211) - 81 13550

Schrittmacher- Dysfunktion

Schrittmacher - DysfunktionKlinik Unwohlsein kalter Schweiß Herzstolpern Schwindel Blässe, Angst

Ist der Patient trotz einer bestehenden Dysfunktion eines implantierten Schrittmachers nicht oder wenig symptomatisch, so ist keine Maßnahme indiziert.

Ist der Patient so instabil, daß er präklinisch eine Therapie benötigt, kann eine Magnetauflage auf den SM die Situation verbessern - aber auch verschlechtern.

Magnetauflage ja / nein ? Nach Magnetauflage (direkt über das Schrittmachergehäuse) geht der Eigenrhythmus des Patienten in einen Magnetrhythmus über. Die Stimulation erfolgt dann mit fixer Frequenz und erhöhter Stimulationsenergie, unabhängig vom Eigenrhythmus (bei Medtronic-SM beträgt die Magnetfrequenz 85/min, bei anderen Firmen meist um 100/min).

Therapie Sauerstoff evtl. Sedierung externer SM Kardioversion Magnetauflage ?


Normalerweise wird im Rahmen der Routinekontrolle die Indikation für einen SM-Austausch gestellt. Hat der Patient die Kontrollen versäumt, so fehlen im Schrittmacherausweis auch die entsprechenden Eintragungen!

Behandle nicht das EKG, sondern den Patienten!

Wir empfehlen die SPEED-Algorithmen der Kardiologie Schwabing - München!



Batterie-ErschöpfungTherapie Atropin Alupent Externer SM


Der SM schaltet bei fast leerer Batterie in den V-O-O oder D-O-O Modus! Dies entspricht einer starrfrequenten Stimulation unter Mißachtung des Eigenrhythmus. Der SM schlägt somit wild in die Eigenimpulse hinein - Sensing Defekt und zwar bei Medtronic-SM mit einer fixer Frequenz von 85/min!


Batterie erschöpft = Starre SM-Impulse!Die Magnetauflage erhöht die Stimulationsfrequenz und die Impulsenergie. Der dabei hohe Energieverbrauch kann zum Totalausfall des SM führen!



KEINE Magnetauflage! Medikamentös (Atropin, Alupent) den Eigenrhythmus erhöhen und/oder einen externen SM anlegen (mit fixem Stimulationsmodus über dem des Schrittmachers).



Exit-BlockExit-Block


Beim Exit-Block besteht eine ineffektive Stimulierung; auf die Spikes folgt keine Antwort. Es kommt zum Bild der nackten Spikes wo nachfolgende breite QRS-Komplexe fehlen.

Ursachen: Sondendislokation, Reizschwellenanstieg nach lokale Infarzierung oder Vernarbung des Myokards an der Elektrodenanlagestelle,Elektrode liegt nicht mehr dem Myokard an (flattert in der Durchleuchtung, Medikamente - z.B.Antiarrhythmika u.a.).


SM-Stimulierung mangelhaft!EKG: SM-Impulse ohne folgenden breitem Kammerkomplex.


Durch die Magnetauflage kann die Stimulationsenergie erhöht und dadurch evtl. die Stimulationsbertragung gesteigert werden. Bei fehlendem Erfolg ist der Versuch einer medikamentösen Therapie indiziert. Als ultima ratio externen SM anlegen!



Entrance-BlockDer SM nimmt die elektrischen Impulse des Herzens nicht mehr wahr - undersensing. Ursachen: Kabeldefekt, Vernarbung an der Elektrodenanlagestelle etc. Die SM-Impulse laufen starrfrequent weiter ohne von den Eigenimpulsen inhibiert zu werden. Gefahr: Ein SM-Impuls kann in die vulnerable Phase (T-Welle) kommen mit dem Risiko, Kammerflimmern auszulösen.


SM-Sensor ineffizient !EKG: SM-Impulse unabhängig von den Eigenimpulsen des Herzens.


Magnetauflage! - Dadurch wird die Stimulationsfrequenz über die Eigenfrequenz angehoben. Wenn kein Erfolg, dann muss die Eigenfrequenz medikamentös unter die SM-Frequenz gesenkt werden.



OversensingOversensing bedeutet, dass der SM elektrische (Stör)signale von außen aufnimmt, welche stärker sind als die Eigenimpulse des Herzens, z.B: ausgelöst durch einen Rasierapparat, durch Muskelzittern oder durch ein Handy(?). Gefahr: trotz Bradykardie KEINE Schrittmacherimpulse. Ursachen: Der SM hält die Störsignale für Eigen-Impulse des Herzens.


KEINE SM-AktivitätEKG: KEINE SM-Impulse im EKG erkennbar!


Magnetauflage! - Die Magnetfrequenz kann die Störpotentiale aufgrund der höheren Energie abdecken und der Sensor ist wieder für die Eigenimpulse des Herzens empfindlich. Bei ausbleibenden Erfolg muss der externe SM angelegt werden.



Schrittmacher-SyndromBei VVI-SM kann es wegen fehlender Synchronisation bei einer bestehenden Vorhofeigenaktion zu zeitgleicher Kontraktion von Vorhof u. Kammer kommen. Der Vorhof schlägt dann gegen die geschlossenen AV-Klappen. Es kommt zur inadäquaten Reizung der atrialen Barorezeptoren mit reflektorischem RR-Abfall (Schwindel, Synkopen).


Zeitgleiche VH- und Kammeraktion!EKG: konkurrierende Rhythmen! Die P-Wellen laufen in den QRS-Komplex hinein.


Eigenfrequenz medikamentös über die SM-Frequenz heben. Wenn kein Erfolg: Magnetauflage! - Dadurch können konkurrierende Rhythmen verhindert werden - die SM-Frequenz geht über die Eigenfrequenz.




AV-CrosstalkDer atrialer Stimulus wird von der ventrikulärer Sonde wahrgenommen und als R-Zacke fehlinterpretiert. Als Folge fällt der ventrikulärer Stimulus aus. Es kommt zur Bradykardie bis zur Asystolie.


VH-Impuls wird im Ventrikel registriert!EKG: Atriale Stimulation bei fehlender ventrikulärer Stimulation.


Magnetauflage! - um eine fixe Stimulation mit der Magnetfrequenz in D-O-O Modus zu erreichen? Medikamentös Grundrhythmus beschleunigen und/oder externer SM verwenden.



Pacemaker-mediated-Tachykardia (PMT)DDD-SM mit atrialer Tachyarrhythmie (Vorhofflimmern, -flattern, atriale Tachykardie) leiten die schnelle Vorhofsfrequenz auf den Ventrikel über (evtl. symptomatisch mit Angina pectoris, Schwindel etc.). Moderne SM-Systeme haben dafür einen automatischen Beendigungsalgorithmus (mode-switch).


VH-Impuls wird 1 : 1 vom SM übergeleitet!EKG: hochfrequente Überleitung der tachykarden Vorhoffrequenz durch den Schrittmacher auf die Kammer.


Magnetauflage - Dadurch Einstellung einer fixen Frequenz z.B. 85/min. Bleibt der Erfolg aus, muss versucht werden die Vorhoffrequenz medikamentös zu reduzieren (Verapamil oder Betablocker, Digitalis). Letztlich bleibt nur die elektrische Kardioversion!



Endless-loop-TachykardiaEine ventrikuläre Extrasystole bewirkt retrograd eine Stimulation des Vorhofes. Dadurch entsteht eine P-Welle, die vom SM detektiert wird. Diese triggert wieder den Ventrikel und es kommt neuerlich retrograd zur VH-Stimulation. Es kommt zu einer Endlosschleife mit hoher Frequenz. Moderne SM-Systeme beenden eine solche Endless-loop-Tachykardia automatisch.


VES erregt retrograd den VH!EKG: Sehr schnelle ventrikuläre Stimulation mit auffallend starrer Frequenz und evtl. P-Wellen mit festem RP-Intervall.


Magnetauflage ermöglicht die fixe Stimulation. Evtl. zeigt eine Karotisdruckmassage Wirkung, ansonsten evtl. elektrische Kardioversion.

Insgesamt kann bei SM-Dysfunktion IMMER die Auflage eines Ring-Magneten versucht werden. Liegt die Ursache allerdings in der Batterieerschöpfung, dann bewirkt eine Magnetauflage die vollkommene Entladung der Batterie mit der Folge des Totalausfalles. Da die SM regelmäßig kontrolliert werden, ist ein derartiger Batteriedefekt die Ausnahme.


FAZIT: Magnetauflage ist nur bei Batterieerschöpfung kontraindiziert!